הרב אריאל וידר
הפרוגנוזה (תחזית התפתחות המחלה) ככלי הלכתי [פורסם בתחומין מג]
ראשי פרקים
א. מבוא
ב. חובת הטיפול הרפואי וחובת ההצלה
ג. חיי עולם, חיי שעה וגוסס
ד. הגדרת חיי שעה וגוסס
ה. הלכה למעשה - חולה בימיו האחרונים
ו. סיכום
א. מבוא
פעמים רבות אנו נשאלים מהם השיקולים המנחים את הפוסק בסוגיות של קדושת החיים (פסיקה בענייני סוף החיים). במאמר זה ברצוני לדון באחד השיקולים המשמעותיים להלכה ולמעשה - הפרוגנוזה.[1] שיקולי הפסיקה המרכזיים בכל שאלה הם הפרוצדורה הרפואית עליה נשאלת השאלה, הפרוגנוזה, רצון החולה וכמובן סבלו של החולה. כל אחד משיקולים אלו דורש עיון בפני עצמו, ואף שיקול מהשיקולים שהוזכרו איננו עומד בפני עצמו. במאמר זה נתמקד בפרוגנוזה.
הפּרוֹגנוֹזָה היא צפי רפואי - תחזית הרופא להתפתחות מחלתו של החולה ולסיכויי החלמתו.
הפרוגנוזה משפיעה רבות על הפסיקה ההלכתית, ובין היתר על החיוב לטפל בחולה, נטילת סיכונים כדי לנסות לרפא אותו, סדרי עדיפויות ועוד. במאמר זה נעסוק בחובת הטיפול וההצלה בהתאם לפרוגנוזה של החולה.
אחד הקשיים העיקריים בפסיקה ההלכתית בנושאים אלו הוא היכולת לחבר את התמונה הרפואית למצב ההלכתי שעליו אנו מדברים. לשם כך הפוסק נדרש להיכנס לעובי הקורה של התיק הרפואי ולהבינו לאשורו, כדי שחלילה לא תצא תקלה תחת ידיו.
המאמר יעסוק במצבים של פרוגנוזה ברורה, דהיינו כאשר לצוות הרפואי ברור מהי תוחלת החיים של האדם החולה, ומה צפוי לו בהמשך הדרך. כמובן שיש מקום לדון גם בשאלות מורכבות יותר, שבהן הפרוגנוזה אינה ודאית, ואז שיקולי הפסיקה משתנים, אולם זה כבר נושא למאמר נפרד.
ב. חובת הטיפול הרפואי וחובת ההצלה
חובת הטיפול הרפואי נובעת מכמה מקורות בסיסיים. יש לחלק בין חובת האדם לקבל טיפול רפואי לבין חובת ההצלה שמוטלת על הסובבים אותו.[2]
המקור הבסיסי ממנו עולה, שאדם חייב לשמור על גופו, מופיע בגמרא (ברכות לב,ב):
תנו רבנן: מעשה בחסיד אחד שהיה מתפלל בדרך, בא הגמון אחד ונתן לו שלום ולא החזיר לו שלום. המתין לו עד שסיים תפלתו. לאחר שסיים תפלתו אמר לו: ריקא, והלא כתוב בתורתכם (דברים ד,ט): "רק השמר לך ושמור נפשך". וכתיב (שם,טו): "ונשמרתם מאד לנפשתיכם".
מקורות אלו הובאו בראשונים[3] ובשו"ע (חו"מ תכז) בעניין החובה לשמור על החיים.[4]
השו"ע (יו"ד שלו,א) פסק להלכה את דברי התנא דבי רבי ישמעאל (בבא קמא פה,א): "'ורפא ירפא' (שמות כא,יט) - מכאן שניתנה רשות לרופא לרפאות". הטורי-זהב (שם ס"ק א) למד שמוטלת חובה על האדם להתרפא, שכן חיותו תלויה ברפואות אלו.
גם המגן-אברהם (סי' שכח ס"ק ו) כתב בשם הרדב"ז, שיש חובה לקבל טיפול רפואי.[5]
לגבי חובת ההצלה על ידי אחרים, הגמרא (סנהדרין עג,א) למדה זאת מציווי התורה (ויקרא יט,טז): "לֹא תַעֲמֹד עַל דַּם רֵעֶךָ". בהמשך הביאה הגמרא מקור נוסף לחיוב מהפסוק (דברים כב,ב): "והשבותו לו".[6]
השאלה היא, אם חובת האדם לקבל טיפול רפואי, והחובה על הסובבים אותו לנסות ולהצילו, קיימות בכל מצב, או שיש מקום במצבים מסוימים לומר שב ואל תעשה עדיף?
להלן נראה, שכדי לענות על שאלה זו, על הפוסק לברר עם הצוות הרפואי מהי הפרוגנוזה של החולה, דהיינו מהי תוחלת החיים הצפויה של החולה, מהו מהלך המחלה, ומה המשמעות של טיפול רפואי זה או אחר במצבו?
ג. חיי עולם, חיי שעה וגוסס
המקור לכך שיש משמעות לתוחלת החיים הצפויה, מופיע בגמרא (עבודה זרה כז,א), שקבעה שאין להתרפא מגוי רפואה של פיקוח נפש, מחשש שהגוי יהרוג את החולה במקום להצילו. על כך מביאה הגמרא (שם):
אמר רבא אמר רבי יוחנן, ואמרי לה אמר רב חסדא אמר רבי יוחנן: ספק חי ספק מת אין מתרפאין מהן, ודאי מת מתרפאין מהן.
רש"י (שם) הסביר את הטעם לחילוק:
היכא דידעינן שאם לא ירפאנו ימות, ואין כאן ישראל לרפאותו, מתרפאין מהן, דעובד כוכבים מאי עביד ליה? הא בלאו הכי מיית, ושמא ירפאנו העובד כוכבים.
דהיינו מדובר במקרה שאם החולה לא ילך לגוי שירפא אותו - ודאי ימות, כך שאין לו מה להפסיד מהניסיון להתרפא על ידי אותו גוי.
על כך שאלה הגמרא: "האיכא חיי שעה?", ותשובתה:
לחיי שעה לא חיישינן. ומנא תימרא דלחיי שעה לא חיישינן? דכתיב (מלכים ב ז,ד): "אם אמרנו נבוא העיר והרעב בעיר ומתנו שם", והאיכא חיי שעה? אלא לאו לחיי שעה לא חיישינן.
על פי שאלת הגמרא, גם במקרה עליו מדובר יש חשש להפסד, שאם ילך לגוי להתרפא ממנו ייתכן שיהרגהו מיד, ואם לא ילך להתרפא מהגוי, הוא יוכל לחיות עוד מעט זמן - חיי שעה. תשובתה היא שלא חוששים לחיי שעה. ראייתה היא מסיפור ארבעת המצורעים שהיו בזמן הרעב בימי אלישע מחוץ לשערי ירושלים. הם ידעו שאם הם יישארו במקומם או ייכנסו לעיר - ודאי ימותו ברעב, ולכן העדיפו לקחת את הסיכון, וללכת למחנה ארם, על אף שייתכן שהארמים יהרגו אותם, שכן ייתכן שהם יתנו להם אוכל.[7]
מדברי הגמרא עולה, שבמקרה שבו בלי לעשות כלום האדם ודאי ימות בעוד זמן מסוים, שמוגדר "חיי שעה", מותר לו להיכנס לסכנת חיים מיידית, אם אותה פעולה מסוכנת עשויה להצילו.
לפני שנגדיר מה נחשב לחיי שעה, עלינו להבין את דברי הגמרא: "לחיי שעה לא חיישינן". וכי אין ערך לחיי שעה, הרי הגמרא ביומא (פה,א) פסקה, שפיקוח נפש דוחה שבת גם כשמדובר על הצלה זמנית בלבד לחיי שעה?
התוספות (עבודה זרה שם ד"ה לחיי שעה) הקשו קושיה זו, וענו:
איכא למימר, דהכא והתם עבדינן לטובתו, דהתם אם לא תחוש ימות, והכא אם תחוש ולא יתרפא מן העובד כוכבים, ודאי ימות, וכאן וכאן שבקינן הוודאי למיעבד הספק.[8]
דהיינו במצב של חיי שעה יש לעשות את הטוב ביותר עבור החולה - אם הוא קבור תחת הריסות בניין, ודאי שהטוב ביותר עבורו הוא להוציאו משם, שכן חיי שעה עדיפים על פני להיות קבור תחת להריסות.[9] אך אם אדם נמצא במצב שבו יש סיכוי להציל את חייו, מוטב לסכן את חיי השעה שלו כדי שאולי יוכל לזכות לחיי עולם.
רנ"א רבינוביץ, במאמרו "הנהגות עם חולה מסוכן וגוסס ובהגדרת שעת המיתה" (הלכה-ורפואה ג, עמ' קב-קיד) למד מדברי התוספות, שאדם שתוחלת חייו היא של חיי שעה, אין חובה להאריך את חייו, כשהדבר גורם לו סבל, שכן אין זו טובתו שיתארכו חייו וסבלו. לדבריו, זהו היסוד לדברי הרמ"א (יו"ד שלט), שכתב להימנע מהמשך הארכת חיי הגוסס,[10] שכיוון שרוב גוססים למיתה, חייו בגדר חיי שעה, והואיל והוא סובל, אין טובתו שיתארכו חייו וסבלו.[11]
גם הקריינא-דאגרתא (איגרת קצ) למד מדברי הרמ"א, שכפי שאין חיוב להאריך חיי גוסס, אין גם חיוב להאריך חיי שעה. שו"ת-מנחת אשר (ח"א סי' קטז) כתב, שאין הכוונה חלילה להימנע בכל מצב מהארכת חיי שעה, הרי הלכה פסוקה (ראה ביאור-הלכה שכט,ד ד"ה אלא), שמותר ואף יש מצווה לחלל שבת להצלת חיי שעה. לדבריו, כוונת הקריינא-דאיגרתא היא שחולה מתייסר שאין תקווה לרפאו, דינו כגוסס, ולכן אין מצווה להצילו להמשך חיי שעה אלו.
גם שו"ת אגרות-משה (חו"מ ח"ב סי' עה) חילק בין מצב שבו יש אפשרות לרפא את החולה לחיי עולם, למצב שבו אין אפשרות כזו, והארכת החיים היא לחיי שעה, שאז:
צריך להודיע זה להחולה ולשאול ממנו אם רוצה שיתנו לו רפואה דסמים אלו, שאם בחיי ייסורין רוצה יותר ממיתה, צריכין ליתן לו, ואם אין החולה רוצה לחיות בייסורין, אין ליתן לו סמי רפואה אלו....[12]
נראה בצורה ברורה שאין חיוב להאריך חיי שעה של חולה שסובל, אלא אם כן החולה רוצה חיי סבל אלו.[13] כפי שציינו בפתיחה למאמר, אין כאן המקום לעסוק ביחס לרצונו של החולה, אך לעניין הנושא שאנו עוסקים בו - "גדרי חובת ההצלה בחיי שעה", רואים שלדעת הרנ"א רבינוביץ, הקריינא-דאיגרתא והאגרות-משה, אין חיוב מוחלט להארכת חיי החולה.
גם השאלה מהי הגדרת סבל שמצדיקה אי הארכת חיים במצבים אלו דורשת בירור נפרד ומעמיק ונעסוק בכך בעז"ה בהרחבה בעתיד במאמר נפרד.
כשמדובר במי שמוגדר כגוסס ממש, הראינו בעבר (תחומין מא, מעמ' 280), שיש סוברים שלא רק שאין חובה להאריך את חייו, אלא אף ייתכן שאסור לעשות כן.[14]
אם כן, יש חילוק בין שלושה מצבים: חולה שניתן לרפא אותו לחיי עולם - יש לעשות כל מאמץ להצילו. חולה שחייו חיי שעה - אין חיוב מוחלט להאריך את חייו כשהוא סובל. חולה גוסס, ודאי שאין חיוב, ואולי גם אסור, להאריך את חייו.
ד. הגדרת חיי שעה וגוסס
מכיוון שכך, עלינו לברר מהי ההגדרה של "חיי שעה", שמתירה להיכנס לסכנת חיים מיידית כדי לנסות ולהאריכם, ולדעת חלק מהפוסקים גם מתירה להימנע מפעולות הצלה.
רש"י בעבודה זרה (שם) כתב: "שהעובד כוכבים ממהר להמיתו, ושמא יום או יומיים יחיה".
אמנם שו"ת אחיעזר (ח"ב יו"ד סי' טז) כתב, שאין דבריו מוכרחים:
והסברא פשוטה, דאין חילוק בין חיי שעה לזמן מועט של יום או יומיים או איזה חודשים.
גם הראי"ה קוק, בשו"ת משפט-כהן (סי' קמד), עסק בהגדרת חיי שעה, ולמד אף הוא בשיטת רש"י, שאין דבריו מוכרחים, וחיי שעה הם גם זמן ארוך יותר מיום או יומיים:
ומסתברא מילתא, שכל שאנו יודעים שעל ידי סיבה זו, של הסכנה שהחלה פעולתה, תבוא המיתה, בין אם תקדים ובין אם תאחר, הכל בכלל חיי שעה.
לפי שיטתו, ניתן להגדיר חיי שעה כך - כאשר התחיל תהליך סופני שסופו מיתת האדם, גם אם הדבר ייקח זמן מה, חייו מוגדרים כחיי שעה. נראה שאין כאן גדר של זמן מדויק, אלא מצב של תהליך סופני.
לעומת זאת, הר"ש קלוגר (חכמת-שלמה יו"ד סי' קנה) [15] כתב גדר מפורש של חיי שעה:
והנה עניין שיעור חיי שעה לא נתפרש. ואין לומר שאם סופו למות תוך שנה או שנתיים, נמי יהיה נחשב חיי שעה, דאם כן איך משכחת לה חיי עולם, הרי סוף כל אדם למות, ומה לי שנה או שתיים או מאה, סוף סוף לעולם לא יחיה, ואם כן יהיה נחשב הכל חיי שעה? ודוחק לומר דמה לי מחולי זה או מחולי אחר. ונראה, כיוון דטריפה אינו חי י"ב חודש, ומוכח מזה דכל שאינו יכול לחיות י"ב חודש לא נחשב חייו חיים, לכך אם עומד למות י"ב חודש מחולי זה, אז נחשב מת בוודאי, והיו חייו רק חיי שעה... אבל אם עומד למות מחולי זה אחר שנה, זה לא נחשב חיי שעה, כיוון דיכול לחיות י"ב חודש...
לדבריו יש להשוות בין גדרי טריפה שאין חייה נחשבים חיים לבין גדרי חיי שעה. כיוון שטריפה לא חיה י"ב חודש, הוא הדין שאדם שלא יחיה יותר מי"ב חודש יוגדר כמי שחייו הם חיי שעה. פוסקים רבים קיבלו את דבריו, ביניהם שו"ת אגרות-משה (חו"מ ח"ב סי' עה),[16] שו"ת תשובות-והנהגות (ח"א סי' תתסג) והרש"ז אוירבך (דבריו הובאו בקובץ הרפואה-כהלכה ח"י עמ' 342 הערה 33).
מבחינה מעשית, פעמים רבות כשאנו שואלים רופאים מהי תוחלת החיים הצפויה למטופל, תשובתם היא שקשה מאוד להעריך תוחלת חיים של פחות מי"ב חודש, גם כשמדובר במחלה סופנית. אמנם במחלות מסוימות ובמצבים רפואיים יש בידי הצוותים הרפואיים יכולת להעריך תוחלת חיים של עד חצי שנה, ואז לכאורה מדובר בוודאי חיי שעה לכל השיטות.[17]
כפי שראינו לעיל, להלכה יש הבדל בין מי שמוגדר כבעל תוחלת חיים של "חיי שעה" לבין גוסס, וממילא עלינו לדון גם בהגדרת גוסס:
הטור (יו"ד סי' שלט) הביא את דברי המהר"מ מרוטנבורג, שאם אדם הוגדר כגוסס, לאחר שלושה ימים הוא בחזקת שנפטר ויש להתאבל עליו. הפרישה (שם אות ה) למד מדבריו, שמשך הגסיסה הוא שלושה ימים.
מעבר לכך, מצאנו בדברי האחרונים תיאורים רבים של סימני הגסיסה. אלו בעיקר סימנים של קולות שנשמעים ממערכת הנשימה. כך מובא בפירוש המילים על השולחן-ערוך (אה"ע קכא,ז):
גוסס - פי' תרגום על צד תאמנה (ישעיה ס, ד), על גססיהן, כלומר על חזה שלהן. וענין גוסס הוא שהקרוב למיתה מעלה ליחה בגרונו מפני צרות החזה.
למעשה, האגרות-משה (שם) כתב, שגסיסה ניכרת למבינים ורגילים בין החולים,[18] ומדובר במצב שבו החולה לא יחיה יותר משלושה ימים.
הרב פרופ' אברהם שטיינברג (הרפואה-כהלכה ח"י סוף החיים עמ' 424) כתב, שבימינו השתנו הטבעים בצורת הטיפול בחולים בסוף חייהם, ולא תמיד ניתן לקבוע אם נותרו לחולה רק ימים ספורים לחייו. עוד כתב שם בשם הרש"ז אוירבך, שאינו יודע להגדיר גוסס בימינו, וכן אמר לנו בשמו הרב פרופסור יגאל שפרן.
לכן נראה למעשה, שקשה להחיל דיני גוסס מלאים,[19] אלא אם כן לצוות הרפואי ברור שתוחלת החיים אינה יותר מכמה שעות,[20] אך כשדנים על החיוב להאריך חיים, יש מקום להביא בחשבון את הפרוגנוזה הרפואית של ימים בודדים מבחינה מציאותית. בדרך כלל הערכה רפואית שכזו מבוססת על קריסה של שלוש מערכות חיוניות בגופו של החולה.[21] בין המערכות החיוניות ניתן למנות את הלב, הריאות, הכליות והמוח.[22]
ה. הלכה למעשה - חולה בימיו האחרונים
ראינו עד כה, שבמצב המוגדר כחיי שעה, אין חיוב מוחלט להארכת חיים ויש לדון בכל מקרה לגופו. ראינו גם שבמצב של גוסס מוחלט, יש שאפילו אסרו פעולות מאריכות חיים. שאלה מורכבת היא במצב הביניים, כשקיימת תחזית רפואית לפטירה תוך ימים בודדים.
בשנת תשנ"ה התפרסם כרוז שנחתם על ידי כמה מגדולי הפוסקים (רי"ש אלישיב, רש"ה ואזנר, רש"ז אוירבך, ר"נ קרליץ, פורסם ב'אנציקלופדיה הלכתית רפואית' כרך ה ערך 'נוטה למות' עמ' 153–154):
מדין תורה חייבים לטפל בחולה, אפילו אם לדעת הרופאים הינו חולה סופני הנוטה למות, בכל התרופות והטיפולים הרפואיים השגרתיים כפי הצורך.
חלילה לקרב קיצו של חולה סופני, כדי להקל על סבלו, על ידי הימנעות ממתן מזון או טיפולים רפואיים, כל שכן שאסור לקרב קיצו על ידי מעשה. [למעט אם ברור שאלו הן שעותיו האחרונות שאז גם לטלטלו אסור, מכיוון שהוא גוסס].
להלן רשימת טיפולים רפואיים כפי שנוסחה על ידי רופאים בכירים: יש להזין את החולה הסופני ובמידת הצורך גם על ידי זונדה, או פיום הקיבה, כמו כן יש לתת עירוי נוזלים לווריד, זריקת אינסולין, מורפיום במינון מבוקר, אנטיביוטיקה ומנות דם.
לאור האמור לעיל, על משפחות החולים הסופניים לדאוג ולבקש שהחולים יקבלו את הטיפולים לפי העקרונות האמורים לעיל.
הגדרים שנקבעו בפסק הלכה זה הם שלחולה סופני יש לתת כל טיפול שגרתי.[23]
בפסק זה נכתב בפירוש שהוא מתייחס לכל חולה סופני, למעט חולה שאלו הן שעותיו האחרונות, ואם כן נראה שגם במצב של ימים אחרונים יש חיוב להמשיך ולתת טיפול שגרתי.
גם האגרות-משה (שם) עסק בשאלת היחס לחולה שתוחלת חייו ימים בודדים, וכתב:
ובדבר חולה גדול, שלדעת הרופאים לא יחיה אלא רק שבעה ימים או פחות, ונחלה בעוד מחלה מסוכנת כמו בדלקת הריאה וכדומה, אם מותר או גם חייבין לרפאותו ברפואות שמרפאין לחולה ממחלה השנייה, הנה פשוט וברור שמחויבים לרפאותו במה שאפשר לו ממחלה השנייה, אף שלית להו רפואה למחלה האחרת.
לפי דבריו, ברור שאף בתוחלת חיים קצרה יש לתת טיפול שגרתי הכולל טיפול רפואי במחלה נלווית.
העולה מפסקי הלכה אלו, שאף בשבועיים האחרונים אין היתר גורף להימנע מכל טיפול רפואי. יש לשקול אם מדובר בטיפול שגרתי או טיפול במחלה נלווית, שהחיוב להמשיכו גדול יותר מטיפולים חדשים ולא שגרתיים.
בכל אופן, במקום אחר (שם סי' עד) סייג האגרות-משה את דבריו, וכתב שהחיוב לטפל במחלה נלווית הוא בתנאי שהחולה לא סובל סבל גדול, ואפילו אם מדובר בתוחלת חיים ארוכה יותר, כל שהיא עדיין עונה על הגדר של "חיי שעה". דהיינו, ככלל יש חיוב לטפל בטיפול שגרתי ובמחלה נלווית כדי להאריך חיים, גם כשתוחלת החיים הצפויה היא קצרה, אך אם לחולה ייסורים קשים, יש מקום להימנע מטיפול שכזה.
מקור נוסף שעוסק במצב רפואי כזה הוא מסמך שפורסם באסיא ("כללים הלכתיים להתנהגות רופא ביחידה לטיפול נמרץ - עפ"י דעת הגרש"ז אויערבך והגר"ש הלוי ואזנר", אסיא סג-סד, עמ' 18–19). מסמך זה נכתב על ידי הרב פרופ' אברהם שטינברג, ואושר על ידי הרש"ז אוירבך והרש"ה ואזנר. מסקנת המסמך הנ"ל הייתה, שכאשר מדובר על מצב של ימים אחרונים, קריסה של שלוש מערכות חיוניות וסבל של החולה - אין חיוב להמשיך ולתת טיפול שגרתי.[24]
בנוסף, ראינו את דעת הקריינא-דאיגרתא, שאין חיוב להאריך את חייו של אדם שחייו מוגדרים כחיי שעה, ללא חילוק בין ימים ספורים לזמן ארוך יותר ובין סוגי הטיפולים.
למעשה, הרב פרופ' אברהם שטיינברג, בספרו הרפואה-כהלכה (שם), נטה להגדיר מצב של אדם שימיו ספורים כגוסס, לעניין שאין חיוב להצילו ולהאריך את חייו. בדבריו שם ציין, שלמרות שאין ודאות מוחלטת בקביעת הרופאים שמדובר על ימים אחרונים, על פי ההלכה רוב גוססים למיתה, ולכן ניתן לסמוך עליהם לעניין זה.
העולה מן האמור, שבמצב שבו הרופאים מעריכים שתוחלת חייו של החולה לא עולה על ימים בודדים, ולכל היותר שבועיים, ובוודאי כאשר החולה סובל סבל משמעותי וניכר שמערכות גופו בקריסה, ייתכן שמותר להימנע מכל טיפול בו, ואפילו טיפול שגרתי.[25]
בתחילת המאמר כתבנו שהפרוגנוזה מהווה כלי הלכתי משמעותי לפסיקת ההלכה בדינים אלו. כפי שכבר ציינו, הפרוגנוזה אינה השיקול היחיד, ומצטרפים לה שיקולי סבל החולה ורצונו, וכמובן הפעולה הרפואית שעליה אנו דנים,[26] אך ודאי שהפרוגנוזה מהווה את אחד השיקולים החשובים בפסיקה ההלכתית.
כך לדוגמא, כשרב מקבל שאלה שעוסקת בניתוח חולה עם חסימת מעיים, הוא נדרש לברר מה היכולת של החולה לעבור את הניתוח, ומה המשמעות לחייו. חולה שהפרוגנוזה הרפואית עבורו היא עגומה, ואין לו סיכוי לחזור למצבו הקודם, לעיתים נכנס לגדרי חיי שעה, ולפי הדברים שביארנו, אין חיוב מוחלט להאריך את סבלו.[27]
דוגמא נוספת לשימוש בפרוגנוזה הרפואית לשם קבלת החלטה הלכתית ניתן ללמוד מהשאלה הבאה שבאה לפנינו.[28]
המדובר על אשה בת 48 שסובלת ממחלת סרטן ריאה גרורתי ללא אפשרות טיפול. תוחלת החיים הצפויה לה לפי דעת הרופאים היא כחודשיים. ודאי שמדובר במצב שמבחינה הלכתית נחשיב אותו לכל הדעות כחולה בגדר חיי שעה. בנוסף, עקב גרורות נרחבות בעצמות החולה סובלת מאוד.
כרגע החולה בספסיס קשה[29] ותמונה של ARDS.[30] המשמעות של מצב רפואי זה היא שאם הטיפול השמרני לא יצליח ייתכן ותידרש הנשמה חודרנית - ביצוע פעולת אינטובציה ("צנרור קנה") - הכנסת צינור הנשמה לקנה הנשימה, וחיבור למכונת הנשמה. כיוון שהמחלה הריאתית קשה מאוד ומדובר בחולה סופנית שמצבה ירוד מאוד, לצוות הרפואי ברור שגם אם החולה תעבור את האירוע הזיהומי הנוכחי (דבר שלא בטוח) היא לא תיגמל ממכונת ההנשמה, משמעות הדבר שיתרת חייה של החולה תהיה בסבל. חשוב לציין שהסיבה לכך שהחולה סובלת מזיהום הקשה נובעת ממצבה הירוד עקב מחלת הסרטן. המשפחה מספרת שהחולה הביעה רצונה באופן ברור שלא יבצעו בה פעולות פולשניות שיאריכו את סבלה.
לאור הדברים שנסקרו במאמר ומתוך הבנה שבפרוגנוזה של חיי שעה אין חיוב לעשות פעולה רפואית הגורמת סבל לשם הארכת חיים ובפרט כשהחולה סובלת ואף גילתה רצונה באופן ברור, הפסיקה ההלכתית שנתנו הייתה שבמידה ותידרש הנשמה מלאכותית, אין לעשות פעולה זו. במקביל, כיוון שלא ברור כי מדובר על פרוגנוזה של ימים אחרונים, ואם החולה תעבור את האירוע הזיהומי היא תוכל להמשיך ולחיות, ההנחיה לבני המשפחה הייתה לעמוד על כך שהחולה תקבל טיפול רפואי מלא על מנת לנסות לעבור את האירוע, החל מאמצעי הנשמה לא פולשניים[31] וכלה בתרופות מתקדמות לשמירה על לחצי דם.[32]
ו. סיכום
1. על אף שמחללים שבת גם כדי להאריך באופן זמני את חייו של אדם, ראינו שהגמרא התירה לסכן חיי אדם שתוחלת חייו הנוכחית מוגדרת כ"חיי שעה" בלבד, כדי לנסות ולהאריך את חייו באופן שיוגדרו כ"חיי עולם". במאמר הנוכחי לא הארכנו בנושא הזה, והוא דורש בירור נפרד.
2. נחלקו הפוסקים בהגדרת חיי שעה: יש שכתבו שהכוונה לחולה סופני שבהכרח ימות ממחלתו הנוכחית, ויש שסייגו הגדרה זו בכך שתוחלת החיים הצפויה אינה עולה על שנים עשר חודש.
3. יש פוסקים שכתבו שאין חובה הלכתית מוחלטת להאריך את חייו של מי שחייו מוגדרים כ"חיי שעה", כשהסיבה המרכזית לפסיקה זו היא סבלו של החולה, עם זאת חובה להמשיך בטיפול שגרתי כפי שנזכר בכרוז הרבנים שהובא לעיל. ויש שכתבו שיש חיוב לנסות ולהאריך את חייו בכל מצב, ואפילו כשהוא סובל.
4. מי שמוגדר כגוסס, אין חובה לנסות ולהאריך את חייו, בפרט אם הוא סובל, ויש סוברים שאף אסור לעשות כן.
5. גם בהגדרת גוסס יש מחלוקת, ולמעשה קשה להגדיר אדם כגוסס, אלא אם מערכות גופו קרסו, ולדעת הרופאים שעותיו ספורות.
6. למעשה, במצב שבו הרופאים מעריכים שתוחלת חייו של החולה לא עולה על ימים בודדים, ולכל היותר שבועיים, וכאשר החולה סובל סבל משמעותי וניכר שמערכות גופו בקריסה, יש מקום להימנע כמעט מכל טיפול בו,[33] ואפילו טיפול שגרתי. כמובן שהדבר דורש פסיקה הלכתית מפוסק מובהק שבקי בצדדים ההלכתיים והרפואיים.
7. במאמר זה לא עסקנו בנושא כפיית טיפול רפואי כאשר הפרוגנוזה היא ברורה וחד משמעית, לא עסקנו במצבי הביניים בהם הפרוגנוזה איננה ודאית, ולא עסקנו בהיבטים נוספים כנטילת סיכונים וסדרי עדיפויות.
[1]. מכיוון שהמאמר שלפנינו עוסק בשאלות של דיני נפשות, חשוב להקדים ולומר שאין לפסוק הלכה למעשה מהנאמר במאמר, ובכל שאלה יש להתייעץ עם פוסק הבקי בסוגיות ובמצבים הרפואיים.
[2]. אמנם בעבר נחלקו ביחס לחובה לקבל טיפול רפואי, אך מכיוון שלמעשה מקובל לראות בטיפולים הרפואיים המקובלים חובה ברורה, אין ברצוני להאריך בכך, ואביא רק כמה מקורות בסיסיים שמראים כך.
[3]. ראה רמב"ם (רוצח ושמירת הנפש, יא) וחידושי הר"ן (שבועות כה,א)
[4]. פשט הכתובים עוסק בשכחת התורה, ראה מהרש"א (ברכות שם). ראה גם עלי-תמר על הירושלמי (ברכות פ"ה) ושו"ת ציץ-אליעזר (חכ"א סי' ח).
[5]. הפרי-מגדים (שם) הביא, שחיוב זה נובע מהפסוק "ונשמרתם מאוד לנפשותיכם". אמנם שם עסק הרדב"ז בעניין אדם שלא רוצה לחלל שבת, אך עיין שם שר' עקיבא איגר ציין שאף בחול הדין כן, ויעויין בדברי המור-וקציעה (שם) שהאריך בעניין זה.
[6]. ראה בגמרא שם מדוע יש צורך בשני פסוקים לחובת ההצלה.
[7]. שו"ת אגרות-משה (יו"ד ח"ג סי' לו) הקשה, כיצד לומדת הגמרא הלכה מאותם ארבעה מצורעים, הרי לפי חז"ל (סנהדרין קז,ב) מדובר בגיחזי ובניו, וגיחזי הוא אחד מאלו עליהם נאמר (סנהדרין צ,א), שאין להם חלק לעולם הבא? תשובתו היא שמה שקובע בעניין הצלת חיים הוא דעתם של בני אדם ורצונם, ולכן אפשר ללמוד זאת גם מגיחזי.
[8]. באופן דומה כתב גם הריטב"א (עבודה זרה שם).
[9]. ראה תפארת-ישראל יומא (פ"ח בבועז).
[10]. בעניין זה, ראה מאמרנו - "חובת ההנשמה בחולה קורונה שסובל מדמנציה קשה" (תחומין מא, עמ' 280-286).
[11]. ייתכן ויהיו כאלו שיאמרו שכיוון שזכות היא לו לסבול ולהאריך חיים, הרי שזו טובתו, אך אנו קיבלנו דרך אחרת בעניין זה. הר"ש אליהו הציג בכנס קדושת החיים (תשפ"ג) את שיטת אביו הר"מ אליהו, שהעובדה שהסבל הוא זכות לחולה, אין בה בכדי שנגרום לו לסבל וכן הורה לנו הר"א נבנצל. ודאי שייסורים מכפרים, ופעמים רבות אין בידינו למנוע ייסורים אלו, אך אין לעשות פעולות שגורמות לסבל וייסורים.
[12]. אמנם האגרות-משה סייג, שאם מדובר על הארכה לטובת טיפול חדשני או רופא מומחה, שאולי יוכל לטפל במחלה העיקרית ולרפאה, חובה לתת את הטיפול.
[13]. בתשובה זו התייחס האגרות-משה לטיפול מאריך חיים, שבו נדרש רצונו של החולה. לעומת זאת, בתשובה קודמת (סי' עד) עסק האגרות-משה במצבים שבהם איננו יודעים את רצונו של החולה, ונראה ברור שאין רצונו של האדם תנאי בהימנעות מטיפול מאריך חיים.
[14]. אמנם לא הבאנו שם בהרחבה את גישתו של שו"ת ציץ-אליעזר (ח"ה - רמת רחל סי' כח), שסבר שקיימת חובה להארכת חיי גוסס, אפילו אם הוא סובל.
[15]. דבריו הובאו גם בשו"ת משפט כהן (שם), אך נדחו.
[16]. שכתב, שחולה שעתיד לחיות יותר משנה לא איבד את חזקת החיים שבו, לעומת חולה שעתיד למות מחוליו בשנה הקרובה, שאיבד את חזקת חייו, וחייו נחשבים חיי שעה.
[17]. לכן בחוק החולה הנוטה למות הוגדר חולה סופני כשתוחלת חייו הצפויה היא חצי שנה, מתוך מחשבה שגם אם יטעו הרופאים, עדיין לא סביר שיטעו יותר משנה. אמנם דעתו של הרי"ש אלישיב כפי שהציג אותה בפנינו הרב פרופסור שטינברג הייתה, שרק כשהערכת הרופאים היא תוחלת חיים של שלושה חודשים, ניתן להגדיר את החולה כסופני, שכן מבחינה מציאותית רופא לא יודע לטווח זמן ארוך יותר.
[18]. בכנס קדושת החיים שהתקיים בי"ט באדר תשפ"א, בהרצאתה של ד"ר איריס שירן, הובא שבהערכה קלינית של תוחלת החיים על ידי צוות רפואי מטפל, אחיות יותר מיומנות מרופאים בזיהוי תוחלת החיים בימים האחרונים של המטופל.
[19]. לעניין האיסור להזיזו וכדומה, ראה שו"ע (יו"ד שלט,א).
[20]. פרופסור שטינברג סיפר לנו שגם הרש"ז אוירבך שאמר לו שאינו יודע להחיל דיני גוסס, התייחס למצב זה בכרוז המובא להלן, והוסיף בסוגרים שבמצב שברור שאלו הן שעותיו האחרונות, דינו כגוסס ואסור לטלטלו.
[21]. בחוק החולה הנוטה למות הוגדר מצב כזה כחולה במצב הסופי - תוחלת חיים של עד שבועיים.
[22]. אין מדובר על פגיעה רב מערכתית לכשעצמה, שלפעמים היא הפיכה, אלא במצב של כשל מוחלט ובלתי הפיך.
[23]. כפי שהוזכר בפתיחה למאמר, בכל שאלה יש לדון על הפרוצדורה הרפואית הספציפית, דהיינו אף פעם אין הנחייה גורפת להימנע מכל טיפול רפואי. פסק ההלכה שהובא לעיל מדגיש שיש טיפולים רפואיים שתמיד יש לעשותם, אך אין זה סותר את ההיתר להימנע מפעולות מאריכות חיים במצבים של חיי שעה.
[24]. אמנם אחד מן התנאים להיתר שם היה שהחולה היה בטיפול נמרץ וקיבל טיפול מיטבי, ואף על פי כן מצבו הוחמר. אך אמר לי הרב פרופ' שטיינברג, שלדעתו במקרה הנידון שעליו מוסב פסק הרבנים, לא היה ברור בתחילה שהחולה נוטה למות, ולכן נוסחו כללים אלו, אולם במציאות בה ברור שהחולה נוטה למות, ניתן להחיל כללים אלו בשלב הסופי גם ללא תנאי זה, בכפוף לשאר התנאים שהוזכרו באריכות בפסק הנ"ל.
[25]. שכן למעשה אנו דנים בספק גוסס, ובגדרי החיוב לתת טיפול שגרתי לחולה גוסס, ואם כן בוודאי שכאשר החולה סובל יש מקום להימנע. למעשה יש להתייעץ עם פוסק, כפי שכבר ציינו בהערה 1.
[26]. אינה דומה פעולה של החייאה - עיסוי לב למתן תרופה כזו או אחרת. כמובן שלמעשה יש להתייעץ עם פוסק הבקי בטיפולים השונים ובשיקולי הפרוגנוזה.
[27]. גם במצבים אלו יש לעשות פעולות רפואיות לשם מניעת סבלו. פרוצדורה רפואית זו או אחרת שמטרתה להקל על הסבל של החולה ולא לרפאו, נקראת "פעולה פליאטיבית".
[28]. וכפי שנאמר אין ללמוד ממקרים אלו הלכה למעשה וכל שאלה יש להתייעץ עם פוסק מובהק המתמחה בנושאים אלו.
[29]. אלח דם. אלח דם (ספסיס) היא תגובת יתר של מערכות הגוף לזיהום נרחב החודר למערכת הדם ויכול לגרום לכשל רב מערכתי ואף למוות.
[30]. כשל נשימתי המאופיין בהופעה מהירה של דלקת מפושטת בריאות.
[31]. בי פאפ, הייפלו, וכדומה.
[32]. ואזופרסורים כדוגמת נוראדרנלין, דופמין וכו'.
[33]. יש טיפולים רפואיים שחובה להמשיך עד לרגע האחרון כדוגמת מתן נוזלים.