הרב אריאל וידר

הפרוגנוזה (תחזית התפתחות המחלה) כשיקול הלכתי בנטילת סיכונים ברפואה

ראשי פרקים

א. מבוא

ב. הגדרת סיכון שאסור לאדם לקחתו

ג. סיכון חיים ממשי לצורך הארכת חיי החולה באופן משמעותי

ד. סיכון חיי החולה לצורך הארכה במעט של חייו

ה. סיכון חיים לטובת מתן איכות חיים או מניעת ייסורים

ו. היחס לרצונו של האדם בשאלת נטילת סיכונים

ז. המציאות הרפואית המעשית

ח. סיכום

v v v

א. מבוא

במאמרנו - 'הפרוגנוזה ככלי הלכתי' (תחומין מג עמ' 339–347), עסקנו במשמעות הפרוגנוזה כאחד משיקולי הדעת של הפוסק בשאלות סוף החיים. ציינו שהמאמר עוסק במשמעות הפרוגנוזה כשיקול הלכתי בשאלה של חובת ההצלה, וראינו שככל שהפרוגנוזה גרועה יותר, כך חובת ההצלה קטנה יותר.

במאמר זה נרצה להתייחס להיבט הלכתי נוסף שהפרוגנוזה היא שיקול עיקרי בו, והוא השאלה באלו מקרים ניתן או אף חובה לסכן את חיי החולה כדי לנסות ולהאריך את חייו או לתת לו איכות חיים טובה יותר.

ראשית, נדון מה נחשב סיכון שאסור לאדם לקחתו, ואלו סיכונים התירו לאדם לקחת לצרכים שונים.

לאחר מכן נדון בשאלה הכללית של לקיחת סיכונים לצורך רפואי, כשנחלק את הדיון בעניין זה לכמה חלקים:

1.   סיכון חיים לצורך הארכת חיי החולה באופן משמעותי (מחיי שעה לחיי עולם).

2.   סיכון חיים לצורך הארכה קטנה של חיי החולה (מחיי שעה לחיי שעה ארוכים יותר).^[1]

3.   סיכון חיים לצורך מתן איכות חיים טובה יותר לחולה.^[2]

לקראת סוף המאמר נדון בקצרה בשאלת המקום של רצון החולה בעניינים הנ"ל.

נסיים בניסיון להתאים למעשה את חלוקת הסיכונים הרפואית בימינו לעקרונות שדנו בהם הפוסקים.

ב. הגדרת סיכון שאסור לאדם לקחתו

כדי לדון בשאלה האם מותר לסכן את חיי החולה לצורך הצלתו או שיפור איכות חייו (על פי החילוקים השונים שנדון בהם להלן), עלינו להבין קודם כל מה מוגדר כסיכון שאסור לאדם לקחת סתם, והאם יש סיכונים שמותר לאדם לקחת לצרכים מסוימים.

כדי לסבר את האוזן, ניתן דוגמאות מתחומים אחדים:

1.   יש סיכונים שבני אדם רגילים לקחת אותם באופן שגרתי לחייהם, כדוגמת נסיעה בכלי תחבורה, על אף הסיכון לתאונת דרכים.

2.   יש פעולות יותר מסוכנות, שאף מהם בני האדם לא נמנעים באופן מוחלט, כדוגמת פועל בניין או עובד חברת חשמל שמבצע פעולות הכרוכות בסיכון.

3.   יש פעולות מסוכנות באופן מיוחד, כדוגמת אדם שמסכן את עצמו בכניסה לשדה קרב או לזירת פיגוע, אדם שנכנס לים סוער כדי להציל את חברו וכדומה.

כמובן שבאופן רגיל, קיימת חובה על האדם לשמור על גופו ולהימנע מסכנה או אפילו מספק סכנה. השו"ע (חו"מ תכז) והרמ"א (יו"ד קטז) הביאו להלכה דברים שחכמים אסרו אותם משום סכנה. שו"ת שם-אריה (סי' כז) כתב על פי דברי הסמ"ע (סי' תכז ס"ק יב), שחובה זו היא מהתורה ונלמדת מהפסוק (דברים ד,ט): "השמר לך ושמור נפשך מאוד". אמנם חובה זו אינה מוחלטת, ולפעמים היא נדחית מפני סיבות כאלו ואחרות.

כך, לגבי נטילת סיכונים לצורך פעולה רפואית, כתב הרמב"ן בספרו תורת-האדם (שער המיחוש עניין הסכנה):

משום דעל כרחו הצריכן הכתוב לרפאות ואין לך ברפואות אלא ספק סכנה, מה שמרפא לזה ממית לזה.

גם לגבי פרנסה, כתב שו"ת נודע-ביהודה (תניינא יו"ד סי' י), שמותר לאדם לסכן את עצמו לצורך פרנסתו, אולם אסור לו לקחת סיכון כזה לשם שעשוע בלבד.

שו"ת אגרות-משה (חו"מ ח"א סי' קד) סייג את ההיתר להסתכן לשם פרנסה דווקא למקרים של סכנה רחוקה, וכך כתב גם הראי"ה קוק בשו"ת משפט-כהן (סי' קמג).

שו"ת שם-אריה (שם) הסביר, שהאיסור להיכנס למקום סכנה לא חל כאשר מדובר על מנהגו של עולם ודרך הכרח. ראייתו היא מדין "ארבעה צריכים להודות" (שו"ע או"ח ריט,ז), מכיוון שהיו במקום סכנה וניצלו. אם חל איסור להיכנס למקום סכנה, כיצד מותר לצאת למדבר או לשוט בספינה (שהם שניים מתוך אותם ארבעה)?^[3]

על פי זה כתב השם-אריה:

אלא ודאי דבדברים כאלו אשר הם לצורך העולם, אין איסור כלל. וכן בכל דבר שהוא לצורך העולם, כמו לרדת למלחמה, דהווי ודאי סכנה, שרי, ואף במלחמת הרשות. וכן אין איסור לאישה להזדקק לבעלה, אף על גב דהלידה הווי סכנה, אף על גב דאישה אינה מצווה בפרייה ורבייה, וכן אפילו אם יש לה כמה בנים, דכל זה הוא דרכו ומנהגו של עולם, לכן אין איסור וחשש משום סכנה.

מעבר לכך, בכמה מקומות בש"ס^[4] מובאים דברים שאסורים משום סכנה, אבל כיוון שכיום "דשו בה רבים", יש לומר על כך: "שומר פתאים ה'", ואין לחשוש לסכנה זו.

שו"ת ציץ-אליעזר (חט"ו סי' לז) הסביר את יסוד ההיתר להסתכן בסכנות כאלו:

זאת אומרת, שאפילו על דבר שלפנים חששו על הך סכנתא ונזהרו שלא לבצעו, אבל מכיוון שלאחר מכן גמרו רבים בדעתם שלא לחוש לכך, וכן לבצעו, אין זה חשיב יותר בגדר סכנה שיש להורות שלא לעשותו (אם לא שהסכנה ברורה), אלא יש לסמוך כי מן השמים ירחמו וישמרו אותם שלא יגיעו לידי כך.

אלא שיש להגדיר האם בכל רמת סיכון נאמר "דשו בה רבים", והאם ומתי בכל מקרה יש לאסור משום פיקוח נפש.

נראה שיש בכך שלוש גישות עקרוניות:

1.   שו"ת תרומת-הדשן (סי' ריא) כתב, שיש מקום להתיר לשאת כיום אישה קטלנית,^[5] כיוון ש"דשו בה רבים". החיד"א בשו"ת חיים-שאל (סי' נט) הקשה מדוע דברי תרומת-הדשן לא נפסקו להלכה בשו"ע, אף שיש מקרים שבהם השו"ע כן פסק את הדין של "דשו בה רבים". תשובתו היא שלא בכל מקום אנו אומרים "דשו בה רבים", אלא רק במקומות שחז"ל אמרו כן בפירוש. כך נראית גם דעת שו"ת דברי-יציב (יו"ד סי' לא,ה).

2.   אך אחרונים רבים צידדו להשתמש בהיתר של "דשו בה רבים" גם במקומות שלא הובאו על ידי חז"ל, ראו שדי-חמד (מערכת מילה סיק ב בעניין המציצה), שו"ת אגרות-משה (יו"ד ח"ב סי' מט), שו"ת ציץ-אליעזר (שם) ועוד.^[6]

3.   שו"ת בנין-ציון (סי' קלז) כתב חילוק עקרוני אחר: לדבריו, כשיש פיקוח נפש לפנינו, חוששים אפילו ל"מיעוט שבמיעוט". לעומת זאת, כשהחשש הוא רק לסכנה עתידית, יש לומר "שומר פתאים ה'".^[7]

מדברי הדרכי-תשובה (סי' קנה ס"ק ב) עולה, שמצב של "דשו בה רבים" נוגע גם לענייני רפואה, ואם כן ההכרעה בעניינים אלו באופן כללי, נוגעת גם לנידון שלפנינו. לפי זה, כשאנו באים לדון בפעולה רפואית שיש בה סכנה מסוימת, הרי שאם מדובר בפעולה שגרתית שאנשים נוהגים לבצעה, קשה לומר שחייבים להימנע ממנה עקב חשש הסכנה.

כך באופן מעשי, כתב שו"ת שבט-הלוי (ח"י סי' רצב) לגבי הרדמה כללית לצורך פעולה שאינה נדרשת להצלת חיים אלא רק למניעת צער:

ייתכן כיוון דעניין הרדמה כהיום מפותח מאד, ויש רק ספק קטן עצום, ומעשים בכל יום דגם לתיקון הפסד אבר שאין בו סכנה מתירים הרדמה, מי שעושה כן לצורך מניעת צער הגוף, לא קעביד איסורא.

נראה שאפילו כאשר מדובר על חולה שתוחלת חייו בכל מקרה היא חיי שעה, ולא תגדל באופן משמעותי בזכות אותה פעולה, הסיכון הקטן אינו מהווה שיקול.

אך עדיין, לא נתנו גדרים ברורים בשאלה מהי רמת הסכנה שמותר להסתכן לשם צורך. נראה שנחלקו בכך הר"י זילברשטיין והרש"ז אוירבך:

שו"ת אמרי-אש (יו"ד סי' נב) נשאל, האם מותר לאדם להתגייס לצבא של גויים לשם פרנסה. בדבריו הוא כתב, שהיוצא למלחמת רשות אינו נחשב כמאבד עצמו לדעת, וציין לדברי התוספות (שבועות לה,ב ד"ה קטלא), שביארו את דברי הגמרא שמלכות שהורגת אחד משש לא נחשבת מלכות קטלנית במלחמת רשות. הר"י זילברשטיין, בספרו חשוקי-חמד (ב"מ קיב,א) למד מכאן: "שמותר לאדם להיכנס לסיכון כמידת הסיכון של הנכנס למלחמה, והיינו כדי שישית".

לעומת זאת, מדברי הרש"ז אוירבך (שו"ת מנחת-שלמה תניינא סי' לז) עולה, שלא מדובר בגדר כמותי אלא בגדר איכותי:

נראה לעניות דעתי, דכל שדרך רוב בני אדם לברוח מזה כבורח מפני הסכנה, הרי זה חשיב כספק פיקוח נפש, וקרינן ביה בכהאי גוונא: "וחי בהם - ולא שימות בהם". אבל אם אין רוב בני אדם נבהלים ומפחדים מזה, אין זה חשיב סכנה... ולפיכך, אף אם באמת יש בזה קצת סכנה, הווה ליה כמו שאמרו חז"ל: והאידנא שומר פתאים ד'...

באופן דומה, גם הר"א וייס כתב בספרו מנחת-אשר (ויקרא פרשת שמיני סי' טז), שכאשר עוסקים בהגדרת "מיעוט המצוי":

והנראה עיקר להלכה, דאין בידינו לקבוע בזה שיעור באחוזים. הלא הראשונים כמלאכים לא עסקו במדעי סטטיסיטיקה, ולא מצינו בדבריהם בשום מקום שיקבעו הלכות לפי אחוזים, אלא כל מיעוט המצוי תדיר והוא מופיע כדבר שבשגרה ואיננו מציאות חריגה, הווי מיעוט המצוי וצריך לחוש לו, ואין הדבר תלוי באחוזים אלא בתדירות.

להלן (פרק ז), כשנדון במציאות המעשית כיום, ננסה לתת הגדרה כמותית על פי המקובל כיום, לגדר האיכותי שנתן הרש"ז אוירבך (ונראה שמדובר בגדר כמותי פחות פי כמה מהגדר שנתן הר"י זילברשטיין).

ג. סיכון חיים ממשי לצורך הארכת חיי החולה באופן משמעותי

עד כאן עסקנו במידת הסיכון שמותר לאדם לקחת לצרכיו, ובכלל זה צרכיו הרפואיים. אולם עלינו לשאול, האם יש מצבים שבהם מותר לקחת סיכון גבוה לצורך הזדמנות להארכת חיי החולה.

הגמרא במסכת עבודה זרה (כז,ב) אוסרת להתרפא מגוי רפואה של פיקוח נפש, מחשש שהגוי יהרוג את החולה במקום להצילו. אף על פי כן, יש מצב שבו מותר להתרפא מגוי, אף על פי שייתכן שהגוי יהרוג אותו:

אמר רבא אמר רבי יוחנן, ואמרי לה אמר רב חסדא אמר רבי יוחנן: ספק חי ספק מת אין מתרפאין מהן, ודאי מת מתרפאין מהן.

רש"י (שם ד"ה ודאי) הסביר את הטעם לחילוק:

היכא דידעינן שאם לא ירפאנו ימות, ואין כאן ישראל לרפאותו, מתרפאין מהן, דעובד כוכבים מאי עביד ליה? הא בלאו הכי מיית, ושמא ירפאנו העובד כוכבים.

דהיינו, במצב שבכל מקרה הפרוגנוזה של החולה היא שהוא לא יוכל לחיות יותר מחיי שעה אם לא יטפלו בו, עדיף להסתכן בהריגתו על ידי הגוי, וזאת כדי לתת לו סיכוי להצלה ממוות ודאי.

ראיית הגמרא (שם) היא מסיפור ארבעת המצורעים (מלכים ב,ז), שהלכו להסגיר את עצמם לארמים, על אף הסיכון שהם יהרגו אותם, מתוך הבנה שאם יישארו במקומם הם בוודאות ימותו ברעב. דהיינו, הם סיכנו את חיי השעה שנותרו להם לטובת הסיכוי לחיי עולם.

במקומות הללו מדובר על סכנת חיים ממשית וגבוהה. רש"י (שם) כתב שבמקרים שיש סיכוי להתרפא ללא סיוע הגוי, אסור להתרפא ממנו, שכן: "עובד כוכבים ודאי קטיל ליה, ומוטב שיניח אולי יחיה". אף על פי כן, כשברור שזו הדרך היחידה להתרפא, התירו זאת. דהיינו, התירו לסכן "חיי שעה" לצורך "חיי עולם", אפילו כשרמת הסיכון גבוהה מאוד.

אלא שעדיין נשאלת השאלה, האם בכל מקרה מותר לסכן את חיי החולה כדי להצילו, ואפילו כשסיכויי ההצלה מועטים ביותר?

האחרונים נחלקו בכך. המשנת-חכמים (קח,א) כתב, שלא בכל מצב יש לסכן חיים לצורך ריפוי:

דאין לעשות רפואה, כי אם היכא שהוא ספק שמא יתרפא. ועל כל פנים יהיה ספק השקול כמו הספק שימות מיד...

כך גם פסק למעשה שו"ת ציץ-אליעזר (ח"י סי' כה פ"ה), שאין לנתח אדם כדי לרפאו, במקרה שרוב הסיכויים שהניתוח ימיתו.

לעומת זאת, שו"ת אחיעזר (ח"ב יו"ד סי' טז) חלק על דברי המשנת-חכמים:

מהא דלחיי שעה לא חיישינן, משמע דאין חילוק בדבר, ובאופן שימות בוודאי בלי הניתוח, לא חיישינן לחיי שעה...

וכך פסק למעשה שו"ת אגרות-משה (יו"ד ח"ב סי' נח):

שמותר לחולה שבלא הניתוח ודאי ימות, לעשות הניתוח, אף שהוא ספק רחוק שיתרפא, ואם לא יתרפא מזה, ימות קודם, משום שלא חיישינן לחיי שעה, כיוון שהוא לטובתו, דשמא יתרפא מזה ויחיה כראוי.^[8]

הר"י זילברשטיין, ב"שיעורי תורה לרופאים" (סי' קסו), כתב בשם הרי"ש אלישיב, שלא ייתכן שהמחלוקת בין המשנת-חכמים לאחיעזר תהיה קיצונית כל כך, ולכן נראה מסברא לומר שגם לדעת האחיעזר צריך סיכוי סביר להצלחת הניתוח כדי להתירו. לדעת הרי"ש אלישיב, סיכוי כזה הוא סיכוי של לפחות שלושים אחוזי הצלחה.

לסיכום: נחלקו הפוסקים האם ההיתר לסיכון חיי החולה כדי לרפאו ממחלתו אמור בכל סיכוי לריפוי, או רק מסיכוי מסוים ומעלה: יש אומרים שלושים אחוז, ויש אומרים חמישים אחוז.

ד. סיכון חיי החולה לצורך הארכה במעט של חייו

בפרק הקודם דנו בשאלת סיכון חיים לצורך ריפוי החולה. נשאלת השאלה, האם מותר לסכן את חיי החולה, גם כשברור שלא ניתן לרפאו לחלוטין אלא רק להאריך במעט את חייו.

שו"ת שבות-יעקב (ח"ג סי' עה) דן בשאלת סיכון חיים לצורך הארכת חיי החולה:

חולה אחד שחלה את חוליו שקרוב למות בו, וכל הרופאים אומדין שוודאי ימות תוך יום או יומים, אך שאומדין שיש עוד רפואה אחת, שאפשר שיתרפא מחוליו, וגם אפשר להיפך, שאם ייקח רפואה זו, אם אינו תצליח, חס ושלום ימות מיד תוך שעה או שתים, אי מותר לעשות רפואה זו, או חיישינן לחיי שעה, ושב אל תעשה עדיף?

תשובתו היא:

הואיל שדין זה הוא דיני נפשות ממש, וצריך להיות מתון מאוד בשאלה... ולכאורה היה נראה דשב ואל תעשה עדיף, כי חיישינן לחיי שעה.... ברם אם אפשר שעל ידי רפואה זו שנותן לו, יתרפא לגמרי מחוליו, ודאי לא חיישינן לחיי שעה. וראיה ברורה לחילוק זה...^[9]

אם כן גם כן בנדון זה, כיוון שוודאי ימות, מניחין הוודאי ותופסין הספק, אולי יתרפא. ומכל מקום אין לעשות הרופא כפשוטו כן, רק צריך להיות מתון מאוד בדבר לפקח עם רופאין מומחין שבעיר על פי רוב דעות, דהיינו רובא דמינכר שהוא כפל, לפי שיש לחוש לקלי דעת...

השבות-יעקב הוסיף גדר שלא מצאנו בגמרא, והוא שההיתר שנאמר להתרפא על ידי נוכרי, הוא רק בתנאי שעל הצד שהרפואה תועיל, היא תרפא את החולה לגמרי. לדבריו, אין היתר לסכן חיי שעה לטובת חיי שעה, שכן כל מה שהתירו הוא במצב שהאפשרות לרפא את החולה תהיה שיתרפא לחלוטין מחוליו, דהיינו לחיי עולם.

כך גם כתב שו"ת אגרות-משה (חו"מ ח"ב סי' עה), שאין לבצע פרוצדורות רפואיות שיסכנו את חיי החולה, אם הם לא יסייעו לו לחיות לפחות עוד י"ב חודשים.

אמנם במקרה שבו אכן הפעולה הרפואית עשויה להאריך בצורה משמעותית את חיי החולה אם היא תצליח, כתב שו"ת אגרות-משה (יו"ד ח"ג סי' לו), שהיא מותרת אפילו אם פעולה זו תגרום לכך שהחולה לא יחזור לאיתנו כבעבר:

אלא אפילו כפי שיותר מצוי, דאחר ניתוח הוא נחלש, וצריך לשמירת הרבה דברים באכילה ושתייה, ולמעט בעבודה, והרבה פעמים גם ליקח מיני סמים לשמור מצבו שלא יחלה עוד הפעם, שגם כן פשוט שהוא כחיי סתם אדם, שאיכא בהם גם אנשים חלושים שצריכים לשמירה מדברים כאלו, ואפשר להם שיחיו הרבה שנים כאנשים הבריאים וגם עוד יותר, שלכן יש להתיר לעשות הניתוח לרפאותו מחיי שעה זו לחיי סתם אדם אף כאלו.

גם לדבריו, נראה שיש להביא בחשבון את יכולת ההתאוששות, במצבים בהם ברור לצוות הרפואי שהחולה לא יתאושש בכלל לאחר הניתוח.

לעומת זאת, שו"ת להורות-נתן (חי"א סי' קב) הכריע אחרת:

ולדינא נראה לעניות דעתי, דהיכי דהניתוח יכול להועיל שיחיה זמן יותר מאילו לא היה נעשה הניתוח, כי אז מותר לנתחו, וכדמשמע מלשון הרמב"ן ז"ל בס' תורת האדם הנ"ל: "לספיקא דחיי שעה מקמי אפשר דחיי טובא לא חיישינן", ולא כתב דבעינן אפשר שיתרפא לגמרי.

גם הר"י זילברשטיין, ב"שיעורי תורה לרופאים" (סי' קסו), כתב בשם הרי"ש אלישיב, שאם יש סבירות שהחולה יחיה למעלה מחודש, יש מקום לבצע את הפרוצדורה הרפאית, על אף הסיכון שכרוך בכך.

ה. סיכון חיים לטובת מתן איכות חיים או מניעת ייסורים

לעיל עסקנו בשאלה באלו מקרים מותר לסכן את חיי החולה כדי לנסות ולהאריך את חייו. אולם פרוצדורות רפואיות רבות, גם כאלו שיש בהן סיכון, לא נועדו להאריך את חיי החולה, אלא לתת לו איכות חיים טובה יותר. לעיל (פרק ב) ראינו, שכשמדובר בסיכון קטן, מותר לאנשים לקחת אותו גם לצרכים שאינם הצלת נפשות. אולם עלינו לשאול אם לחולה מותר לקחת סיכון משמעותי יותר כדי לתת לו איכות חיים טובה יותר או כדי להפחית סבל.

מדברי הפוסקים נראה שיש לחלק בין סיכון חיים ממשי לטובת שיפור איכות החיים לבין סיכונם לטובת הפחתת ייסורים קשים.

כך, כשמדובר בניתוח מסוכן כדי שאדם לא יצטרך לשכב במיטתו, כתב שו"ת אגרות-משה (יו"ד ח"ג סי' לו) בצורה פסקנית:

והנה כפי שכתב כתר"ה בסוף, דרופאים המומחים אמרו שאם ישכב במטה ולא ילך, יכול לחיות עוד כמה שנים בלי ניתוח, אלא שעל ידי הניתוח יחיה אותן השנים בלא צער, ויוכל לילך ולהתעסק בכל דבר כמו כל אדם. פשוט לעניות דעתי שאסור לעשות ניתוח שהוא בסכנה, שאם לא יעלה בטוב ימות, בשביל ספק שאם יעלה יפה, יחיה אותן הימים בלא צער, ותמיהני על שכתר"ה מסתפק בזה.

כך כתב גם שו"ת תשובות-והנהגות (ח"א סי' תתסג) בנוגע לשאלה דומה.

לעומת זאת, כשמדובר בפעולות רפואיות שנועדו להפחית ייסורים, כבר כתב המור-וקציעה (סי' שכח):

אבל יש שבוחרין בספק נפשות, כדי להציל עצמם מייסורין קשין, כאותן שמוסרין עצמן לחתוך מפני אבן שבכיס ובגיד וחצץ הכליות הכואב אותן מאד בצער קשה כמוות ר"ל. ולאלה מניחין אותן לעשות כחפצם בלי מוחה, מחמת שכמה פעמים נושעים ונרפאים.

אמנם מהמשך דבריו ייתכן לדייק שההיתר הוא רק מכיוון שייסורים כאלו עלולים לקצר בפועל את חייו של החולה, ואם אכן כך, אין מדובר רק במתן איכות חיים אלא בכניסה לסיכון כדי להציל את חיי החולה.

אולם מדברי שו"ת ציץ-אליעזר (ח"י סי' כה פי"ז)^[10] נראה, שההיתר להסתכן לשם הצלה מייסורים עומד בפני עצמו. הציץ-אליעזר הביא ראיה מהגמרא בכתובות (לג,ב) שאומרת: "אילמלי נגדוה לחנניה מישאל ועזריה, פלחו לצלמא", ומבואר שם שחומרתן של המלקות היא שמדובר על ייסורים שאין להם קצבה, דהיינו סבל וייסורים מתמשכים בלי הפסקה. עולה מכאן, שאדם צריך למסור את עצמו למיתה כדי לא לעבוד עבודה זרה, אך אין באפשרותו לעמוד בייסורים שאין להם קצבה כדי להימנע מלעבוד עבודה זרה. מכאן הסיק הציץ-אליעזר:

הנה כל המעיין בצדק ישפוט שאין לך הכאה שאין לו קצבה יותר מזה להיות כל הימים לרבות הלילות במכאוב וייסורין כאלה תמיד, ואי אפשר להיות אדם שלם בכל ענייני העולם... ואם כן לימוד ההיתר בזה הוא עוד בקל וחומר בן בנו של קל וחומר מההיא דחנניה מישאל ועזריה, שבגלל הייסורין היו עוברים בוודאי על האיסור, ובכאן הא לא ברור שידחו הציווי של "וחי בהם", ואדרבא מטרת העשייה היא כדי שיזכה לצד של "וחי בהם". על כל פנים נלמד מזה צד היתר לעשיית ניתוח למי שנתון לא עלינו בייסורים נוראים בגלל מחלתו, ואף על פי שאין בה סכנת מוות.

הציץ-אליעזר התייחס למי שאינו נתון בסכנת מוות. באופן הפוך, אצל אדם שאין רפואה למחלתו, כתב שו"ת אגרות-משה (חו"מ ח"ב סי' עג), שניתן לבצע ניתוח שמסכן את חייו כדי להפחית את ייסוריו, אף שהניתוח לא יוכל להאריך את חייו:

במי שיש לו מחלת סרטן שכבר התפשט, שאין רואים הרופאים שיוכל להאריך ימים אף בניתוח, אלא שעושים ניתוח על עיקר המקום כדי להמעיט הייסורין... אם מותר לעשות זה. הנה זה מותר, שאף בשביל הסרת הייסורין מותר לעשות ניתוח בחולה דסכנה.

באופן דומה, שו"ת מנחת-שלמה (תניינא סי' פו) התיר מתן מורפיום לחולה שנוטה למות כדי להקל על ייסוריו, אף שיש חשש שמתן התרופה יחיש את פטירתו,^[11] וכן כתב שו"ת ציץ-אליעזר (חי"ג סי' פז).

לפי זה נראה, שיש להתיר ביצוע פעולות פליאטיביות^[12] שנועדו להקל על סבל החולה, אף שיש סיכון בביצוע פעולות אלו.

חשוב לסייג היתר זה בכך, שאם אדם נמצא בשעות האחרונות של חייו, חלים עליו דיני "גוסס", ואין היתר לבצע פעולה רפואית שעלולה להביא לפטירתו המיידית.^[13] במצב כזה, גם פעולה שבאופן רגיל יש בה סיכון נמוך, עלולה בסבירות לא קטנה להרוג את החולה באופן מיידי. אולם גם שם, כשמדובר בפעולה שנועדה להקל על סבלו, ואין הכרח שאכן ה"גוסס" ימות מפעולה זו, התיר זאת הרש"ז אוירבך (שו"ת מנחת-שלמה תניינא ח"ב סי' פג אות ו).

ו. היחס לרצונו של האדם בשאלת נטילת סיכונים

נושא רצונו של האדם מורכב מאוד. ויש מקום להרחיב את הדיבור בשאלת היחס לרצונו של האדם, בכל הנוגע לקבלת החלטות על טיפולים רפואיים. אולם אנו נתייחס לכך בקצרה בשאלה הספציפית שבה אנו עוסקים - כניסה לסכנת חיים לצורך הצלה קבועה או זמנית או לצורך מתן איכות חיים טובה יותר.

המור-וקציעה (סי' שכח) כתב ביחס לכפיית טיפול רפואי נצרך על אדם:

אם נמנע מפני שאינו מחזיקה לרפואה בדוקה, אפילו מדעת עצמו בלבד, כל שכן אם מסייעו רופא אחד, אין כופין, וכל שכן אם חושש הוא שמזקת לו אותה תרופה שסידר לו הרופא האומר צריך, אפי' בחול אין רשאין להכריחו...

עולה מדבריו, שאין לכפות על אדם טיפול רפואי שכרוך בסיכון, גם אם על פי ההלכה מותר לו לקבל את אותו טיפול. אם כן, יש מקום לתת משקל לרצונו של האדם בפעולות כאלו.

המור-וקציעה לא עסק במידת הסיכון, אלא כתב את דבריו באופן כללי. שו"ת אגרות-משה (יו"ד ח"ג סי' לו) כשעסק בשאלה אם אדם מחויב לסכן את חיי השעה שלו בטיפול שיכול לתת לו חיי עולם, חילק מסברה בין מצב בו הסיכוי להתרפא הוא עד חמישים אחוז, שאז אין חיוב על האדם, ולמעשה יש מקום לרצונו, לבין מצב שרוב הסיכויים שחולה יתרפא, ואז מסתבר שהוא חייב לקבל את הטיפול:

בספק השקול מסתבר שאין לחייבו, דאם הוא חס על חיי שעה שלו הוודאין, ואינו רוצה ליכנס בספק לאבד זה בשביל ספק שירוויח עוד זמן, ודאי רשאי...

כל זה בשאלת חיובו של האדם לקבל טיפול רפואי כזה. אולם בשאלת הכפייה, כתב האגרות-משה במקום אחר (חו"מ ח"ב סי' עג), שבכל מקרה אין לכפות טיפול רפואי שעלול לסכן אותו:

אם יש בהרפואה עצמה איזו סכנה, אבל הרופאים נוהגין ליתן רפואה זו להחולה שיש לו מחלה מסוכנת, שמידת סכנה של הרפואה פחותה הרבה מסכנת המחלה, אין ליתן בעל כרחיה בכל אופן.

גם שו"ת תשובות-והנהגות (ח"א סי' תתסג) כתב, שבמקרה שבו רוב הסיכויים שהטיפול ימית את החולה, אף שלדעתו מותר לחולה לקבל טיפול כזה אם יש לו סיכוי להתרפא (וכפי שהבאנו לעיל את דבריו):

הרב אינו צריך לייעץ, רק אם המשפחה רוצים לנתח הרשות בידם, ומברך אותם שיצליחו, אבל אינו צריך להביע דעתו כלל, וישתמט מהם בטענה שהוא איננו רופא, והקב"ה ייתן להם שכל ובינה למצוא עצה הנכונה.

בניגוד לפוסקים הללו, כתב שו"ת ציץ-אליעזר (ח"ד סי' יג), שאין לתת משקל לרצונו של האדם בעניינים אלו:

כי אין האדם בעלים על עצמו ליטול ממנו חיותו, ונתינת רשותו לאחרים אינה מועילה להתיר לאחרים לעשות זאת.

דברים אלו מתאימים לגישתו הכללית שבנושאים שלנו אין לרצונו של האדם משקל. אולם נראה שרוב הפוסקים לא קיבלו את דבריו אלו.

ז. המציאות הרפואית המעשית

עד כאן עסקנו בשאלות העקרוניות. כשאנו באים לדון למעשה בשאלה מהי רמת הסיכון שניתן לקחת ביחס לכל פעולה, נראה שניתן לחלק את המצבים הרפואיים לשניים:

1.   יש מצבים שבהם ברור לצוות הרפואי מהם אחוזי הסיכון בפרוצדורה הרפואית המתבקשת. לדוגמה, יש פרוצדורות בהן ניתן להשתמש בנתונים סטטיסטים ומודלי חיזוי, שמבוססים על מאגר עצום של חולים שעברו אותן.^[14]

2.   לעומת זאת פעמים רבות אין בידי הצוות הרפואי שמטפל בחולה את היכולת להגדיר בכמה אחוזי סיכון מדובר, שו"ת אגרות-משה (חו"מ ח"ב סי' עג) כבר התייחס לכך שכל חולה נידון לגופו על פי מצבו וכוחותיו, ונראה שזו הסיבה המרכזית שקשה להגדיר אחוזים ברורים. אמנם גם במצבים כאלו, פעמים רבות הרופאים משתמשים במושגים כמו סיכון גבוה, בינוני או נמוך.

חלוקה זו מזכירה לנו את המחלוקת שראינו לעיל (פרק ב) בין הר"י זילברשטיין לרש"ז אוירבך והר"א וייס. אלא שבמקום להכריע במחלוקת זו בנידון שלנו, ניתן לומר שאכן יש שני סוגי מצבים שונים, שלכל אחד מהם מתאימה הכרעה אחרת.

לכן, כשבאים לדון הלכה למעשה בשאלה מהי רמת הסיכון, יש לברר עם הצוות הרפואי האם יש אפשרות להגדיר בצורה מפורשת את אחוזי הסיכון בפרוצדורה הרפואית לעומת אחוזי הסיכוי שהיא תביא לרפואת החולה (לחיי עולם או לחיי שעה כדלעיל), ולפי זה לפסוק את ההלכה.

כשניתן לכמת את הסיכון באופן סטטיסטי, חשוב לדעת שלרוב הרופאים מחלקים את מידת הסיכון לשלוש דרגות:^[15]

1.   דרגה נמוכה מאוד - סיכון מזערי, שבו לרוב מתעלמים מהסיכון.

2.   דרגת סיכון בינונית 3-10 אחוזים.

3.   דרגת סיכון גבוהה העומדת על 10-30 אחוזים.

לפי זה יהיה מקום לומר שאפילו בסיכון בינוני מותר לבצע אף פעולות שמטרתן השגת איכות חיים, אך בדרגת סיכון גבוהה ניתן לבצע פעולות לריפוי של חיי עולם ויש מקום אף לשקול הארכת חיי שעה.

דהיינו, ההגדרה הרפואית של סיכון נמוך מאוד ובינוני תחשב כגדר שעליו דיברנו של "שומר פתאים ה'" ו"דשו בה רבים".

אמנם לפי הגישה המגדירה את הסיכונים במדד איכותי ולא כמותי, נראה להגדיר את הדברים בדרך שונה:

פרוצדורה שהרופא יופתע אם תקצר את חייו של האדם, תיחשב כסיכון נמוך מאוד, וכמצב ש"דשו בה רבים". סיכון שכזה לא יהווה משקל, ונתיר לבצע את הפרוצדורה גם לשם איכות חיים. אך בפרוצדורות בהם הרופא לא יופתע אם יתקצרו חיי החולה, יש מקום לשקול את ההיתר כמפורט להלן במצבים בהם אין אפשרות לכמת באחוזים את הסיכון.

מבחינה מעשית במצבים שבהם אין אפשרות בידי הצוות המטפל לתת הערכה כמותית, נראה שהדרך היחידה לקבל את ההחלטות היא לשקלל את ההערכה הקלינית של הרופא המטפל בחולה.

אם הרופא המטפל מעריך שמידת הסיכון גבוהה ועולה על הסיכוי נראה זאת כסיכון מעל חמישים אחוז, אם הרופא יגדיר את הסיכון כבינוני נראה זאת כספק השקול, ואם מדובר על סיכון נמוך נראה זאת כסיכון שאין להתחשב בו וכ"דשו בו רבים".

אמנם עלולה להיות בכך בעייתיות מסוימת, שכן לצערנו קיימים רופאים שמעדיפים להימנע מהכנסת חולה לפרוצדורה עם סיכוני תמותה גבוהים יותר אשר אצל חולים אחרים, כדי לא ליצור מצב שבו יש אחוזי תמותה גבוהים במחלקתם. ייתכן שנכון לקבל במצבים אלו חוות דעת של רופא חיצוני שלא מונע משיקולים אלו, ואפילו בתת מודע.

דברים אלו באים לידי ביטוי בעיקר בשאלות קשות הנוגעות לסיכון חיי שעה לטובת חיי שעה, שכן כאשר מדובר על סיכון חיי שעה לטובת חיי עולם יש לפוסק כפי שראינו לעיל מרחב תמרון גדול יותר בשאלת קבלת ההחלטה על פעולה רפואית מסוכנת, ובפרט אם רצונו של האדם בכך, אולם כשמדובר על הארכת חיי שעה יש מקום לשקול בזהירות רבה האם פעולה רפואית שצוות הרופאים מגדיר אותה כפעולה בדרגת סיכון גבוהה, מותרת. לעניות דעתי במצב של חיי שעה קשה יותר להתיר כניסה לסיכונים יותר משמעותיים מאשר גדר "דשו בה רבים". יש פוסקים שהורו לנו במצבים כאלו לשאול לפחות ארבעה רופאים כדי לקבל תמונה רחבה יותר ולהכריע ברוב מיוחס, ואפילו במצבים שברור שמדובר בחיי שעה.

עניין נוסף שמאפשר לנו מרחב תמרון בשאלה אם הפרוצדורה הרפואית מותרת הוא השאלה מה מוגדר כ"סיכון לתמותה". פעמים רבות והצוות הרפואי מגדיר את הסיכון לתמותה כסיכון שמתייחס לשלושים הימים שלאחר הניתוח, ואילו אחוזי הסיכון שהחולה ימות "על שולחן הניתוחים" קטנים יותר. לעומת זאת, מבחינה הלכתית אנו מבקשים לדעת מהו החשש שהפעולה הרפואית תקצר את "חיי השעה" שיש לחולה. דהיינו חולה שללא הפרוצדורה הרפואית ימות קרוב לוודאי תוך ימים ספורים, ועם הפרוצדורה סביר להניח שיתארכו ימיו (גם אם לתקופה קצרה בלבד), אינו דומה לחולה שנמצא בסיכון גבוה לכך שהפרוצדורה עצמה תסיים את חייו באופן יזום.

ממילא, נראה לומר שמציאות שבה הרופא יופתע אם יתקצרו חייו של החולה כתוצאה מהפרוצדורה הרפואית, אינה יכולה להיחשב כסיכון שימנע מאיתנו להכניס את החולה לאותה פרוצדורה, אפילו אם היא תוכל להאריך את חייו רק באופן של "חיי שעה", ולא לרפאו ממחלתו. פעמים אנו שומעים מרופא שפעולה רפואית כזו או אחרת מסוכנת, אך אם נעמיק נגלה שמדובר בפעולה רפואית בעלת סיכון נמוך. במצבים אלו אין סיבה למנוע את הפעולה מצד הסיכון הכרוך בה.

למעשה, רוב הפעולות הרפואיות שמבוצעות כיום לצורך ריפוי או שיפור איכות חיים, אינן כרוכות באחוזי סכנה גבוהים כל כך שבהם עסקנו לעיל, וממילא הן תהיינה מותרות.

ח. סיכום

ביצוע פרוצדורות רפואיות לצרכים שונים כרוך פעמים רבות בסיכון החולה בעצם ביצוע הפרוצדורה. הפוסקים דנו מה מוגדר כסיכון חיים, לאלו תועלות רפואיות ניתן לבצע פרוצדורות מסכנות חיים, ומהו גדר הסיכון שניתן לקחת לשם כך:

1.   כשמדובר בסיכון חיים שאנשים רגילים לקחתו לצרכים שונים, יש מקום לומר: "שומר פתאים ה'", ולא להתחשב בסיכון. מדברי הר"י זילברשטיין עולה שבכל מקרה של סיכון נמוך משישית (כ-16%) לפטירה עקב ביצוע הפרוצדורה הרפואית, יש מקום לבצע פרוצדורה זו לכל צורך רפואי ממשי. אולם לעניות דעתי מסתברים יותר דברי הרש"ז אוירבך, שהמדד אינו מדד כמותי, אלא מדד איכותי, שלפיו הרופאים אינם מייחסים חשיבות יתרה לסיכון זה. יש לדעת שפעולות כאלו מוגדרות כיום ברפואה כפעולות בעלות סיכון נמוך, ומדובר על סיכון של פחות מ-3%.

2.   מותר לעבור פרוצדורות שהסכנה בהם גבוהה יותר, כדי לנסות לרפא אדם ממחלתו או להאריך את חייו בלפחות שנה, באופן שללא הפרוצדורה אותו חולה ודאי ימות בזמן הקרוב. יש שכתבו שההיתר קיים רק אם סיכוני הפטירה המיידית אינם עולים על 50%, ויש שהתירו אף מעבר לכך, מהם שסייגו זאת בכך שסיכויי הצלחת הטיפול הם לפחות 30%. במצבים שאין בידי הרופאים להגדיר אחוזים מדויקים, ייתכן שיש להחשיב דרגת סיכון בינונית כספק השקול.

3.   נחלקו הפוסקים אם מותר לעבור פרוצדורה מסכנת חיים מיידית (ברמת סיכון גבוהה יותר מהרמה של "שומר פתאים ה'""), אם הפרוצדורה הרפואית לא תרפא את האדם ממחלתו, אלא רק עשויה להאריך את חייו במעט. יש שאסרו, ויש שהתירו אם מדובר בהארכת חיים אפשרית של יותר מחודש.

4.   כשמדובר בפרוצדורה מסכנת חיים ממשית, שנועדה רק להביא לשיפור איכות החיים של החולה, הדבר אסור, אלא אם כן מטרת הפרוצדורה להקל ייסורים קשים של החולה. ייתכן שבכגון זה יש להתחשב גם בייסורים נפשיים.

5.   כשמדובר באדם שמוגדר כ"גוסס", יש להיזהר עוד יותר, שכן באופן כזה הסבירות שפרוצדורה מסכנת חיים תביא לפטירתו המיידית, גבוהה משמעותית מהרגיל.

6.   באותם תחומים "אפורים" בהם נחלקו הפוסקים או שמסקנותיהם אינן ברורות, נראה שיש לקחת בחשבון בעיקר את רצונו של האדם, ולהימנע מלתת פסיקה של "חייב" או "אסור".

7. . במצבים מורכבים וקשים נכון להתייעץ עם מספר רב של רופאים, ולפחות ארבעה, כדי לקבל החלטות ברוב מיוחס של לפחות שלושה רופאים מתוכם שבעד הפרוצדורה הרפואית.

8.   שאלות הנוגעות לפעולות רפואיות מסוכנות דורשות דיוק רב. יש פרטים נוספים שלא סקרנו במאמרנו, ולכן כשבאים לדון בהלכה למעשה, חשוב להתייעץ עם מורה הוראה מובהק שמכיר את המצבים הרפואיים.

^[1].         ההגדרה של "חיי עולם" ושל "חיי שעה" הובאה במאמר הנ"ל. שם הובאו שתי שיטות בשאלה מהן "חיי שעה". האחת - שמדובר בחולה סופני שבהכרח ימות ממחלתו הנוכחית. השנייה - שמדובר בחולה שתוחלת החיים הצפויה שלו אינה עולה על שנים עשר חודש.

^[2].         כמובן שבמקרה כזה עשוי להיות חילוק בשאלה מהי ההטבה המתבקשת. יש בכך מנעד רחב של מצבים, החל מניתוחים לצורך שיפור המראה האסטטי וכלה בטיפולים שמטרתם מניעת ייסורים גדולים.

^[3].         אמנם ראו שו"ת בנין-ציון (סי' קלז), שלמד את ההיתר לצאת למדבר ולים באופן אחר.

^[4].         ראו יבמות (יב,ב ועב,א).

^[5].         הכוונה לאישה שמתו שני בעליה הראשונים, שגזרו חז"ל שלא תינשא עוד משום סכנה (ראו שו"ע אה"ע ט).

^[6].         אמנם במקום אחר (ח"ט סי' יז פ"ב) כתב שו"ת ציץ-אליעזר כדעה שאין להשתמש בכלל זה במקום שלא אמרוהו חז"ל, וצ"ע.

^[7].         אך ראו שו"ת אחיעזר (ח"א אה"ע סי' כג) שחלק על דבריו, וכתב: "קשה לשקול במשקל סברות מחודשות במקום סכנה".

^[8].         אמנם בתשובה אחרת (שם ח"ג סי' לו) נטה יותר האגרות-משה לדעה שמותר לסכן חיי שעה רק בספק שקול (כדעת המשנת-חכמים), אך סיים גם שם שלא ניתן למחות במי שרוצה לסמוך על האחיעזר ולבצע את הניתוח, גם כשרוב הסיכויים הם שהניתוח יביא לפטירתו המיידית של החולה.

^[9].         כאן הביא השבות-יעקב את סוגיית הגמרא בע"ז שראינו לעיל.

^[10].       ועיין שם, שנראה מדבריו שכך גם הבין בדברי המור-וקציעה.

^[11].       חשוב לציין שמבחינה מעשית, אם נותנים את התרופה בצורה נכונה, לרוב מדובר בחשש קטן מאוד.

^[12].       טיפול פליאטיבי הוא טיפול תומך שנועד לשפר את איכות החיים של חולים במחלות קשות ובמחלות חשוכות מרפא. מדובר על גישה טיפולית שמטרתה להקל על הכאב והסבל של החולים.

^[13].       ראו מאמרנו 'חובת ההנשמה בחולה קורונה שסובל מדמנציה קשה' (תחומין מא, עמ' 280-286). ייתכן שיש להרחיב לעניין זה את הגדרת "גוסס" גם לאדם שאלו ימיו האחרונים ולא רק שעותיו האחרונות, שכן גם אצל אדם כזה, פעמים רבות כל פעולה, אפילו קטנה ביותר, עלולה להביא לפטירתו המיידית.

^[14].    אמנם מאגרי המידע אינם יכולים לתת תמיד תחזית מדויקת. אחת הסיבות לכך היא שמחקרים על הצלחת ניתוחים מתבססים על החולים שהופנו לניתוח, אך ייתכן מאוד שחולים במצב ירוד יותר, כלל אינם מופנים לניתוח, ולכן אינם נכללים בסטטיסטיקה. משמעות הדברים שכשמגיעה שאלה לפני הפוסק, עליו להתחשב בכך שקיימים גורמים אותם הסטטיסטיקה לא הביאה בחשבון. ובכל זאת, בוודאי שנתונים אלו מהווים שיקול מכריע אם להיכנס לפרוצדורה מסוכנת.

^[15].    אמנם יש פעולות בעלות סיכון יותר משמעותי, כגון השתלת כבד, פעולות שבהן הסיכון יכול להגיע גם ל-70 אחוזים ויותר.