ניתוק חולה קורונה שאפסו סיכוייו להבריא ממכונה להעשרת חמצן (הייפלו)

הרב אריאל וידר

ניתוק חולה קורונה שאפסו סיכוייו להבריא ממכונה להעשרת חמצן (הייפלו)

א. פתיחה

מחלת הקורונה שבה אנו עוסקים הינה מחלה זיהומית אשר מתחילה עד כשבועיים מהחשיפה לחולה, בדרך כלל תוך 4–5 ימים. בשלביה הראשונים המחלה מתבטאת כמחלה ויראלית רגילה שכוללת חום, שיעול, כאבי שרירים וראש ועוד. אצל חלק מהחולים, תוך כמה ימים המחלה מתקדמת ומתבטאת כדלקת ריאות, ובמקרים הקשים היא עלולה להגיע עד למצב של כשל רב מערכתי. כשל נשימתי קשה בחולי קורונה, מתפתח במנגנון של תסמונת מצוקה נשימתית קשה^[1], ובדרך כלל מתחיל כ 7–10 ימים מרגע התחלת הסימפטומים.

קיימים מספר דרכים למתן תמיכה נשימתית לחולה קורונה שסובל מכשל נשימתי. אחת הדרכים היעילות היא העשרת חמצן בריכוז גבוה על ידי מכשיר המכונה "היי פלו"^[2]. מכשיר זה מאפשר לספק לחולה חמצן בריכוז, זרימה ולחות גבוהים, דרך צינורית מיוחדת הממוקמת באף, והוא נותן מענה לחולה שזקוק לחמצן.

השאלה שבאה לפנינו עסקה בחולה קורונה בן 85 הסובל ממחלות רקע מרובות, שבמהלך שהותו בבית החולים הידרדר מצבו, והוא החל לסבול מכשל נשימתי בשל הקורונה (ARDS). המטופל חובר למכשיר הנ"ל, אולם מצבו המשיך להידרדר, והוא הוגדר על ידי הצוות הרפואי כאדם שנמצא בקריסת מערכות – מלבד הכשל הנשימתי הוא סבל מאי ספיקת לב קשה משנית לקורונה ומאי ספיקת כליות קשה עד כדי חוסר מתן שתן.

בשל מצבו הקשה של החולה, הרופאים נואשו להציל את חייו, ולכן חיבור למכונת הנשמה, ביצוע דיאליזה והתערבויות רפואיות אחרות לא עמדו על הפרק. אלא שלמרות קריסת המערכות בה נמצא החולה, הוא עדיין נשאר בחיים, שכן מכשיר ה"היי-פלו" מספק לו חמצן במידה המינימאלית ההכרחית כדי להישאר בחיים.

לאחר מספר ימים בהם החולה המשיך לחיות במצבו זה, ומכיוון שאפסו סיכוייו להתאושש, והמשך הארכת חייו במצבו זה גורם להארכת סבלו של החולה ללא כל תוחלת, פנו אלינו הרופאים בשאלה, אם מותר לנתק את החולה ממכונת ה"היי-פלו" ולחבר אותו למסכת חמצן רגילה.

סביר להניח שלאחר שהטיפול במכשיר ההיי-פלו יופסק החולה יסיים את חייו ולא ימשיך לשרוד במצבו זה.

הדרך לפסיקת הלכה בשאלה חמורה זו היא ביצירת חיבור בין המקורות הרלוונטים לסוגיה למציאות הרפואית שהחולה נמצא בה יחד עם הבירור המדויק על אופיה של הפעולה עליה נשאלנו

הדרך לפסיקת ההלכה בשאלה חמורה זו היא ביצירת חיבור בין המקורות הרלוואנטיים לסוגיה לבין מציאות הרפואית שהחולה נמצא בה, ביחד עם הבירור המדויק על אופי הפעולה עליה נשאלנו.

ב. דין הסרת המונע

הגמרא בשבת (קנא ע"ב) מביאה את דינו של הגוסס, ומלמדת אותנו שהגוסס דינו "כחי לכל דבריו". הגמרא מזהירה מכל פעולה שעלולה לקצר חייו של הגוסס. אם חלילה יעשו פעולה כלשהיא שתגרום לקיצור זמן הגסיסה ותחיש את מותו של האדם –  מי שעשה פעולה כזו הוא בגדר שופך דמים.

כך גם כתב הרי"ף במועד קטן (טז ע"ב מדפי הרי"ף), שהביא להלכה את הברייתא באבל רבתי (מסכת שמחות פרק א הלכות א-ד) על הגוסס:

הרי הוא כחי לכל דבר, והנוגע בו הרי זה שופך דמים. למה הדבר דומה? לנר המטפטף, שכיוון שנוגע בו אדם – מייד נכבה.

וכך פסק השולחן ערוך (יורה דעה סימן שלט סעיף א): "הגוסס, הרי הוא כחי לכל דבריו".

אמנם למרות שנראה ברור שכל פעולה אקטיבית שעלולה לקצר את חייו של אדם אסורה, לימד אותנו בעל ספר חסידים שלא כל פעולה אסורה, וכדלהלן:

ספר חסידים (מהדורת מרגליות סימן תשכג) אסר להאריך את חייו של הגוסס. יתר על כן, הוא כתב שאם ישנו גורם המעכב את המיתה, יש להסירו על מנת לאפשר לאדם למות: 

אין גורמין לאדם שלא ימות מהרה, כגון שהיה אחד גוסס, והיה אחד קרוב לאותו בית חוטב עצים, ואין הנשמה יכול לצאת^[3], מסירים החוטב משם. ואין משימים מלח על לשונו כדי שלא ימות, ואם גוסס ואומר: אינו יכול למות עד שישימוהו במקום אחר, אל יזיזהו משם.

דינו של ספר חסידים שעוסק בגבול הדק בין שפיכות דמים של אדם גוסס לבין הסרת המעכב את יציאת נשמתו של האדם, הובא בשלטי גיבורים (על הרי"ף שם), שעסק בשאלה מה מוגדר כפעולה אקטיבית שנחשבת כשפיכות דמים, ומה מוגדר כפעולה מותרת, שנחשבת ל: "הסרת מונע". לדבריו, אין לבצע פעולה אקטיבית, שמאריכה את חיי הגוסס ומעכבת את נשמתו לצאת. יתר על כן, פעולות כאלה מותר אף להפסיק. יחד עם זאת, אין לבצע פעולה אקטיבית, שתגרום לזירוז מיתתו של האדם וליציאת נפשו, כדוגמת הזזתו ממקום למקום.

השלטי גיבורים הביא הוכחה לחילוק הנ"ל מדברי הספר חסידים עצמו (שם), שהתווכח עם רבותיו, האם מותר לשמוט כר עם נוצות שנמצא תחת מראשותיו של החולה, על מנת שהחולה ימות מהרה:

ומכאן היה נראה לאסור, מה שנוהגין קצת אנשים, כשהמת גוסס, ואין הנשמה יכולה לצאת, ששומטין הכר מתחתיו, כדי שימות מהרה, שאומרים כי יש במיטה נוצות של עופות שגורמין לנפש שלא תצא, וכמה פעמים צעקתי ככרוכיא להסיר המנהג הרע, ולא עלה בידי. ורבותיי חלקו עלי, והרב רבי נתן איש איגרא ז"ל כתב על זה להתיר.

השלטי גיבורים הבין שהשמטת הכר והנוצות מקבילה להזזת החולה הגוסס ממקום למקום. לדבריו, זוהי פעולה אקטיבית, שמקצרת את חייו של האדם, ויש לאסור אותה.

הרמ"א (יורה דעה סימן שלט סעיף א) פסק להלכה את דינם של ספר חסידים ושל השלטי גיבורים:

וכן אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להיפרד, אסור להשמיט הכר והכסת מתחתיו, מכוח שאומרין שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה, וכן לא יזיזנו ממקומו. וכן אסור לשום מפתחות בית הכנסת תחת ראשו, כדי שייפרד. אבל אם יש שם דבר שגורם עיכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק, כגון חוטב עצים, או שיש מלח על לשונו, ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע (הכל בהגהת אלפסי פרק אלו מגלחין).

האחרונים דנו ביחס שבין הסרת הכר מתחת לגוסס, שנאסרה, לבין הסרת המלח או חוטב העצים שהותרה. הכר עם הנוצות מחזיק את האדם בחיים עוד קצת וגורם להאריך את סבלו, אין לו משמעות אמיתית של רפואה, ובכל זאת הרמ"א אסר את הסרתו על פי דברי השלטי גיבורים.

הבית חדש (יורה דעה סימן שלט ד"ה ומ"ש ואין מעמצין עיניו) ביאר, שהסיבה לאיסור השמטת הכר מתחת לגוסס היא מפני שפעולה זו גורמת להזזתו של הגוסס:

נראה דאין האיסור במה שמסיר המעכב יציאת הנפש, דהיינו הסרת הנוצות, דאין בזה איסור, וכמו שכתב בספר חסידים... אלמא דמותר להסיר הגורם שלא תצא הנפש מהרה, אלא איסור השמטת הכר הוא מפני שמתנועע הגוסס, וחשוב כאילו מניח אצבעו על הנר, וגורם לו מיתה בידיים, ואף על פי שאינו מתכוון לקרב מיתתו, רק להסיר הגורם, פסיק רישיה ולא ימות הוא, ואסור. ומשום הכי אסור נמי כשהוא גוסס ואינו יכול למות עד שישימוהו במקום אחר, דאסור להזיזו ממקומו.

מדברי הב"ח עולה, שכאשר יש דבר שמעכב את המיתה – הסרתו מותרת רק אם ההסרה אינה גורמת להזזת הגוסס.

הש"ך (שם ס"ק ז), הט"ז (שם ס"ק ב) והדרישה (שם ד"ה דע) הלכו אף הם בגישה זו. אמנם באופן מעשי, נחלקו הש"ך והט"ז מה הדין במקרה של נענוע קל: הט"ז אסר כל דבר שגורם לנענוע, אפילו נענוע קל כגון הסרת המלח, ואילו הש"ך (נקודות הכסף שם) כתב שנענוע קל אינו כלום והתיר את הסרת המלח. הקושי בהסבר זה הוא, שלפיו קשה להבין את סברתם של המתירים שהוזכרו בספר חסידים, וכי המתירים הסכימו להזיז את הגוסס?

הלבוש (שם סעיף א) התקשה אף הוא בשאלה זו ונתן בדוחק אפשרות נוספת להסביר את החילוק שבין איסור השמטת הכר לבין היתר הסרת המלח:

ותמיהני למה אסר להשמיט הכר מתחתיו משום נוצות, דהתם נמי אינו עושה כלום, אלא שמסיר המונע? וצריך עיון. ואפשר שהוא מפרש שסילוק הנוצות מקרבין המיתה, כלומר שידוע שגם אם לא היו אותם הנוצות תחתיו היה מאריך בגסיסה, אלא שסגולת הנוצות כך הוא, שאם יזדמן שהם בכר שהחולה שוכב עליו ומסלקין אותה מתחתיו בעת שהוא גוסס – מיתתו מתקרבת, ודוחק.

דהיינו, הסרת הכר מוגדרת כפעולה אקטיבית להחשת מיתתו של הגוסס, שכן הנוצות שבכר אינן מעכבות את יציאת הנפש, אלא הסרתן פועלת להחיש את יציאתה. הלבוש עצמו הסכים שתירוץ זה דחוק, אולם גם הפוסקים שלא קיבלו את הסברו של הלבוש, הסכימו ליסוד דבריו, שפעולה אקטיבית שמקצרת חיי האדם אסורה אף במצב זה.

לעיל ראינו שהט"ז אסר אפילו נענוע קל של הגוסס, ומתוך כך התקשה כיצד התיר הרמ"א להסיר מלח מעל לשונו של הגוסס? הבית לחם יהודה (על השולחן ערוך שם סעיף א) כתב, שמותר להסיר את המלח, כיוון שמי שנתנו עשה שלא כהוגן. זאת אומרת, שאין להחזיק אדם בחיים, כאשר אין סיכוי לרפאו אלא רק למשוך את זמן  גסיסתו, ולכן יש להסיר את המלח^[4]. לפי זה מובן למה אסור להסיר את הכר עם הנוצות, שכן הכר לא הושם על מנת להאריך את חייו של הגוסס שלא כהוגן.

הגר"ש גורן, בספרו תורת הרפואה ('הפסקת מכשור החייאה לחולה אנוש', עמ' 68) למד, שיסוד זה הוא הבסיס לדברי השלטי גיבורים: אסור להאריך חיי הגוסס כאשר אין תקווה לרפאו, ואם עשו פעולה כזו שמאריכה את חייו, מותר להפסיקה אפילו באופן אקטיבי.

נשאלת השאלה מה הדין לשיטה זו, במקרה שעשו פעולה רפואית שנועדה להציל את החולה, אלא שכעת אפסו הסיכויים להצילו. הפעולה עצמה נעשתה כהוגן, אלא שכרגע אין בה תועלת. ייתכן שדברי הבית לחם יהודה נאמרו רק לגבי הסרת מונע שגורמת לתזוזה קלה – בדרך כלל מדובר בפעולה אסורה, אך אם היא נעשתה שלא כהוגן, יש להסיר את המונע למרות התזוזה שתיגרם עקב כך. לעומת זאת, במקרה שבו אין שום תזוזה – אף על פי שהפעולה הרפואית נעשתה כהוגן, ורק עכשיו אין בה תועלת, יודה הבית לחם יהודה שניתן להסיר את המונע, כיוון שאין להאריך חיים כשאין סיכוי לרפואה, וצריך עיון.

דרך מיוחדת בהבנת הפעולה המותרת ב"הסרת המונע" היא דרכו של שו"ת ציץ אליעזר: חשוב להקדים ולומר שגישתו של הציץ אליעזר היא, שיש להאריך חיים בכל מצב, ואפילו אם הדבר גורם לסבל לחולה. אף על פי כן, היתר הסרת המונע קיים כאשר הפעולה האקטיבית איננה נחשבת למעשה^[5]. הציץ אליעזר כתב בתשובה לרב פרופסור אברהם שטינברג שליט"א (שו"ת ציץ אליעזר חלק יד סימן פ), שרק במצב של מוות מוחי שבו אין שום חיים עצמיים ושום סיכוי להמשך חיים עצמיים, מותר שלא לחדש טיפול רפואי ואף להפסיקו בידיים. הציץ אליעזר למד שזוהי כוונת הרמ"א בדבריו (שם): "דאין בזה מעשה כלל", וכך הבין את דברי ערוך השולחן (סימן שלט סעיף ד)^[6].

לסיכום ,
ראינו בפוסקים כמה חילוקים בקירוב מותו של חולה שאפסו סיכוייו לחיות:

יש שאסרו רק פעולה שגורמת לתזוזה ממשית של החולה; יש שאסרו גם פעולה שגורמת לתזוזה קלה של החולה; יש שהתירו פעולה שנעשתה שלא כהוגן, אפילו אם היא מביאה לתזוזה של החולה.

עקב חומרת הדברים, קשה מאוד ליישם פסק הלכה בעניין זה, ולהתיר דבר שאסרו אותו חלק מהפוסקים. אנו עוסקים במעשה אקטיבי, שבו הגבול בין שפיכות דמים להסרת המונע דק מאוד. לכן נראה, שגם אם יש מקום להתיר לפעמים פעולה אקטיבית (ולא רק הימנעות מפעולת הארכת חיים), ההיתר יצטמצם אך ורק לפעולה שלא גורמת לאף תזוזה של החולה. ראינו גם את גישתו של הציץ אליעזר שתלה את הפעולה המותרת בדין הסרת המונע במצב שבו אין שום חיים עצמיים לגוף -  מוות מוחי.

 ג. הקשיים ביישום דין הסרת המונע הלכה למעשה

כשאנו באים להשתמש בדין הסרת המונע הלכה למעשה, קשה מאוד להגדיר מהי הפעולה האקטיבית שהותרה, ומהי הפעולה האקטיבית שנאסרה. כפי שראינו לעיל, ברור שפעולה הגורמת להזזת הגוסס, בוודאי כשמדובר בתזוזה משמעותית – אסורה^[7], ויש להחמיר אף בתזוזה קלה. כמו כן, ברור שאם הפעולה עצמה היא הגורמת לקיצור חיים, כגון נתינת תרופה שמקצרת חיים, יש לאסור אותה.

בנוסף לכך, היתר הסרת המונע נאמר רק על גוסס^[8], ולכן חייבים להגדיר בצורה ודאית, שהחולה שלפנינו גוסס.

ד. הגדרת גוסס

הטור (יורה דעה סימן שלט) הביא את דברי המהר"מ מרוטנבורג, שאם אדם הוגדר כגוסס, לאחר שלושה ימים הוא בחזקת שנפטר ויש להתאבל עליו. הפרישה (סימן שלט אות ה) למד מדבריו, שמשך הגסיסה הוא שלושה ימים.

מעבר לכך, מצאנו בדברי האחרונים תיאורים רבים של סימני הגסיסה. אלו בעיקר סימנים של קולות שנשמעים ממערכת הנשימה. כך מובא בפירוש המילים על השולחן ערוך (אבן העזר סימן קכא סעיף ז):

גּוֹסֵס – פֵּרוּשׁ: תַּרְגּוּם "עַל צַד תֵּאָמַנָה" (יְשַׁעְיָה ס, ד) – עַל גִּסְסֵיהֶן, כְּלוֹמַר עַל חָזֶה שֶׁלָּהֶן. וְעִנְיַן גּוֹסֵס הוּא שֶׁהַקָרוֹב לְמִיתָה, מַעֲלֶה לֵחָה בִּגְרוֹנוֹ מִפְּנֵי צָרוּת הֶחָזֶה.

למעשה, שו"ת אגרות משה (חושן משפט חלק ב סימן עה) כתב, שגסיסה ניכרת למבינים ורגילים בין החולים^[9], ומדובר במצב שבו החולה לא יחיה יותר משלושה ימים.

הרב פרופסור אברהם שטיינברג (בספרו הרפואה כהלכה חלק עשירי סוף החיים עמוד 424) כתב, שבימינו השתנו הטבעים בצורת הטיפול בחולים בסוף חייהם, ולא תמיד ניתן לקבוע אם נותרו לחולה רק ימים ספורים לחייו. עוד כתב שם, שהגרש"ז אויערבך אמר לו, שאיננו יודע להגדיר גוסס בימינו^[10].

ה. ניתוק חולה ממכונת הנשמה

על פי היסודות שראינו לעיל בדין הסרת המונע, יש לשאול האם ניתן לנתק גוסס ממכונת הנשמה?
דעת הגרש"ז אויערבאך הייתה, שניתוק מכונת הנשמה מוגדר כהסרת מונע, אולם המציאות היחידה בה הוא התיר במפורש לנתק את המכונה הייתה כשנקבע מוות מוחי, כיוון שרק אז בוודאות היה אפשר לשיטתו להגדיר את אותו אדם כגוסס. ואלו דבריו בשו"ת מנחת שלמה (תניינא סימן פו):

אם החולה מונשם באופן מלאכותי ממכשיר הנשמה, גם לאחר שנתברר על ידי הבדיקות שיש לנו היום, שהמוח כולו מת, עדיין דינו לעניין הוצאת איברים כספק גוסס, אך אף על פי כן אמרתי, שלעניות דעתי, היות ועל ידי בדיקת נוצה על יד האף, והוא כבר הרבה שעות ללא תנועה, כי אין לו נשימה עצמאית, ומכיוון שאת המכשיר רק שמו הרופאים, יש לראותו כאילו הוא רק מאריך את סוף הגסיסה ומעכב את הנשימה לצאת מן הגוף, ולכן מותר להסיר אותו ממנו^[11].

הגרח"ד הלוי, בספרו שו"ת מים חיים (חלק ג סימן לד) הרחיב את היתר הסרת המונע לניתוק ממכונת הנשמה, אפילו במצב שבו החולה עדיין יכול לנשום בכוחות עצמו, וזה לשונו:

ולא זו בלבד כאשר חדל החולה לנשום בכוחות עצמו, וכל חייו באים לו מכוח ההנשמה המלאכותית, שבוודאי מותר לנתקו, אלא גם כאשר יכול הוא עדיין לנשום בקושי רב בכוחות עצמו, והמכונה עוזרת לו בהנשמה, גם אז, אם נואשו הרופאים מרפואתו, מותר לנתקו ממכונת ההנשמה, שהלא בנידון גרגיר המלח, הגוסס נושם בכוחות עצמו, אלא שנשימתו כבדה עליו, כהגדרת גוסס שכתבנו לעיל, ומותר לסלק גרגיר המלח, והוא הדין במכונת הנשמה.

אולם שאר הפוסקים לא קיבלו את דעתו ולא התירו ניתוק ממכונת הנשמה מלבד במצב של מוות מוחי. על פי הדברים שביארנו בהרחבה לעיל, נראה שבניתוק ממכונת הנשמה יש בעיה גדולה, מכיוון שגם אם מדובר רק בהסרת המונע, ודאי שמזיזים את החולה בזמן הניתוק מהמכונה^[12]. בנוסף לכך, כבר ראינו לעיל שהגדרת גוסס למעשה אינה ברורה דיה.

ו. פסק ההלכה

למרות כל החששות פורסם באסיא ("כללים הלכתיים להתנהגות רופא ביחידה לטיפול נמרץ – עפ"י דעת הגרש"ז אויערבך והגר"ש הלוי ואזנר", אסיא סג-סד, עמ' 18–19) פסק הלכה של הגרש"ז אויערבאך והגר"ש וואזנר, שנראה שמנסה לתת דרך ליישום פסק הסרת המונע במצבים של חולה סופני שנמצא בימיו האחרונים^[13].

פסק ההלכה עסק באדם שקרסו מערכות גופו, אך מכיוון שהיה מונשם במכונת הנשמה, סבלו התארך ונשמתו לא יצאה. הרבנים הנ"ל התירו לשנות את איכות ההנשמה וכמותה, כך שתעמודנה על המינימום, כפי שאדם בריא נושם באוויר החדר. כיוון שמדובר על פעולה אקטיבית, היתר זה קרוב יותר להיתר עליו דנו לעיל בהרחבה של הסרת המונע, מאשר היתרים של "שב ואל תעשה".

הרבנים הנ"ל הציבו כמה תנאים יסודיים על מנת להתיר את הורדת מינון ההנשמה:

1. אי ספיקה סופית ובלתי הפיכה של לפחות שלוש מערכות חיוניות בגופו של החולה.

2. כל הרופאים המטפלים בחולה, ובכלל זה הרופאים המטפלים במחלקה והיועצים המקצועיים בהתאם לבעיות הרפואיות של החולה, החליטו שאפסו הסיכויים להציל את חייו, ומותו על פי מהלך המחלה צפוי בתוך זמן קצר מאוד.

3. הרופאים מעריכים שהחולה סובל, ולפיכך יש להניח שהוא לא היו רוצה להמשיך ולחיות בסבל ללא תוחלת.

4. אסור לעשות פעולה שתביא למותו המיידי של החולה. אפילו אם יש ספק שהפעולה תביא למותו המיידי של החולה – אסור לעשותה^[14].

נראה לומר, שמצב כזה, שבו לדעת כל הרופאים המטפלים והמקצועיים אפסו סיכוייו של החולה להתאושש, יחד עם קריסה סופית ובלתי הפיכה של שלוש מערכות חיוניות בגופו של החולה, יגדיר אותו כגוסס. למרות זאת, גם במצב זה הרבנים הנ"ל לא התירו לנתק את מכונת ההנשמה, אלא רק לשנות את איכות פעולתה. היתרון בשינוי האיכות ללא ניתוקו של החולה ממכונת ההנשמה הוא שכשמשנים את תוכנית ההפעלה של מכונת ההנשמה, לא מזיזים את החולה כלל.

האם החולה שאנו דנים עליו במקרה שלפנינו עונה על ההגדרות שקבעו הגרש"ז אויערבאך והגר"ש וואזנר?

נבחן את התנאים האמורים לעיל אחד אחד:

1. שלוש מערכות חיוניות בגופו של החולה קרסו: מערכת הנשימה, הכליות והלב.

2. הרופאים המטפלים התכנסו לישיבת צוות, והם תמימי דעים שאפסו סיכוייו של החולה להתאושש עקב מצבו האנוש.

3. הערכת הרופאים היא שהחולה במצבו סובל, והמשך הארכת חייו פירושו הארכת סבלו.

4. כאמור לעיל, ההיתר קיים רק כשאין צורך בהזזת החולה ושהפעולה לא תביא למותו המיידי של החולה. מה היחס למכשיר "הייפלו"? מכשיר זה מחובר עם קנולה לאף, והוא אינו דומה למכונת הנשמה, שמחוברת עם טובוס לצינור הנשימה. יחד עם זאת, הניתוק מהמכשיר כרוך בהזזה מועטת. לעיל ראינו שנחלקו הפוסקים בדין הזזה מועטת, ולכן קשה לסמוך על ההיתר. גם בפסק הרבנים שהבאנו לעיל, אין היתר להזיז את החולה כלל וכל מה שהתירו לעשות היה מחוץ למיטתו של החולה, כגון שינוי ערכי מכונת ההנשמה. בנוסף לכך, יש חשש שניתוק הקנולה מהחולה תביא להידרדרות מיידית של מצבו הרפואי.

הפיתרון המוצע במצב כזה, בהינתן שאכן שלושת התנאים הראשונים מתקיימים, הוא להשאיר את החולה מחובר למכונת ההייפלו ולא לנתק את הקנולה, אך מותר לשנות את הערכים של המכונה בצורה הדרגתית כך שהחולה יקבל העשרה בחמצן בערכים נמוכים יותר. שינוי ערכי המכונה אינו נחשב כפעולה בגופו של החולה, ובוודאי שאין שום תזוזה. כל זה בתנאי שאכן אין חשש שפעולה זו תגרום להידרדרות מיידית במצבו של החולה.

מכיוון שפעמים רבות, חולה שמחובר ל"הייפלו" מרגיש הקלה משמעותית בקושי לנשום, יש לבחון היטב את מצבו של החולה, ואם שינוי ערכי המכונה לא יוסיף סבל על סבלו של החולה. במידה ויש תוספת של סבל – אין מקום לעשות זאת, שכן אין להוסיף לחולה סבל על ידי מעשה אקטיבי.

ז. סיכום

נחלקו ראשונים ואחרונים בגדרי הסרת מונע אצל גוסס. למעשה, הפוסקים התירו הסרה של המונע באופן שלא מזיזים את הגוסס בכמה תנאים: הוא נמצא בקריסה מוחלטת של לפחות שלוש מערכות חיוניות בגופו, כל הצוות הרפואי המטפל בו סבור שאפסו סיכוייו לצאת מהמצב בו נמצא, החולה סובל, ואפשר להוריד את ערכי החמצן שניתנים לחולה בצורה הדרגתית שלא תגרום למותו של החולה באופן מיידי.

בסופו של דבר, בשאלה שהובאה לפנינו לא היה צורך להשתמש בפסק ההלכה למעשה, שכן מן השמים ריחמו על החולה ונשמתו עלתה לגנזי מרומים.

חשוב להדגיש ולומר, שאין היתר לפסוק הלכה למעשה בשאלות חמורות אלו על בסיס המאמר, וחובה להתייעץ עם מורה הוראה הבקי בצדדים המעשיים וההלכתיים. קל וחומר שאין ללמוד היתרים לפעולות אחרות, ועל כן יהיו הדברים בבחינת דרוש וקבל שכר.

אייר תשפ"ב

לאחר כתיבת המאמר שוחחתי ארוכות עם הרב פרופסור אברהם שטיינברג שטען שפסק הרבנים המובא במאמר זה לא קשור באופן ישיר לסוגיית הסרת המונע אלא מבוסס על עקרון הלכתי אחר. ישנם מצבים בו החולה נמצא במצב קשה כל כך והמשך חיותו היא הארכת יסוריו ועל כן מותר שלא לתת לו את הטיפול המיטבי. כמו כן במידה ומחמיר מצבו של החולה אין חיוב לטפל בו בדברים חדשים. הפחתת הטיפול במידה ולא נוצר שינוי במצבו של החולה איננה בבחינת גרמא או הסרת המונע אלא הטיפול המינימלי הנדרש לחולה זה בזמן הפחתת הטיפול. לאחר שהפחיתו את הטיפול ולא חל שינוי מיידי גם אם תחול החמרה במצבו לא חייבים לשוב להגביר את הטיפול הואיל והחולה במצב סופני וכל המשך טיפול בו מהווה סבל.

^[1] (ARDS (acute respiratory distress syndrome.

^[2] High flow nasal cannula.

^[3] אולי ניתן להסביר זאת מבחינה מציאותית בכך שהלמות הפטיש גורמת למוח להמריץ את פעילות הלב, וכך האדם ממשיך לחיות.

^[4] ראה שו"ת ציץ אליעזר (חלק יג סימן פט), שחלק בחריפות על דברים אלו.

^[5] וממילא הציץ אליעזר לא חשש לתזוזה קלה.

^[6] ערוך השולחן חילק בין מצב בו האדם ממשיך לחיות מחמת עצם גופו, או שהוא שחי מחמת הגורם החיצוני שמחזיקו בחיים.

^[7] גם הפוסקים שהתירו במצבים מסוימים להזיז את הגוסס לטובתו לא התירו להזיזו על מנת לקצר את חיותו.

^[8] אמנם ראה קריינא דאיגרתא (אגרת קצ), שיש מקום להתיר הימנעות מעשיית פעולות מאריכות חיים במקרים מסוימים, גם כשהחולה אינו מוגדר כגוסס, אך כל זה ב"שב ואל תעשה", ולא בעשיית פעולות בידיים ב"קום עשה".

^[9] בכנס קדושת החיים שהתקיים ביט אדר תשפ"א, בהרצאתה של ד"ר איריס שירן, הובא שבהערכה קלינית של תוחלת החיים על ידי צוות רפואי מטפל, אחיות יותר מיומנות מרופאים בזיהוי תוחלת החיים בימים האחרונים של המטופל.

^[10]וכן אמר לנו גם הרב פרופ' יגאל שפרן בשם הגרש"ז אויערבאך.

^[11] יש מקום לדון בדבריו של הגרש"ז אויערבאך, שהתיר את הסרת מכשיר ההנשמה, אף על פי שברור שתהיה תזוזה של החולה. מסתבר לומר, שהוא סמך על הפוסקים שהתירו הזזה קלה של גוסס, בצירוף העובדה שייתכן ומוות מוחי נחשב כמוות מבחינה הלכתית, ואין כאן מקום להאריך.

^[12] כחלק מהניתוק ממכונת ההנשמה חייבים להוציא את צינור ההנשמה – הטובוס, שנמצא בקנה הנשימה, שכן אם ינתקו את מכונת ההנשמה מבלי להוציא את הצינור, החולה ייחנק.

^[13] אמנם אחד מן התנאים להיתר שבפסק ההלכה הוא שהחולה היה בטיפול נמרץ וקיבל טיפול מיטבי, ולמרות זאת מצבו הוחמר. אך שוחחתי עם הרב פרופסור אברהם שטיינברג, שניסח את המכתב שפורסם באסיא בתיאום עם הרבנים המתירים, ולדעתו במקרה הנידון שעליו מוסב פסק הרבנים, לא היה ברור בתחילה שהחולה נוטה למות, ולכן נוסחו כללים אלו, אולם במציאות שברור שהחולה נוטה למות, בשלב הסופי ניתן להחיל כללים אלו בכפוף לשאר התנאים שהוזכרו באריכות בפסק הנ"ל.

^[14] הגאון הרב אשר וייס אמר לי בעל פה, שכל היסוד של היתר הסרת המונע הוא דווקא בגרמא. ייתכן שזו הסיבה לתנאי זה.